Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 CIKANDE

Status Sekolah : Negeri

Alamat Sekolah : Jl. Raya Serang - Jakarta
KM. 27 Cikande, 42186
Desa : Parigi
Kecamatan : Cikande
Kabupaten : Serang
Propinsi : Banten
Tahun Pelajaran : 2023/2024

Nomor Telp/Hp Aktif Ayah : 081236355554

Nomor Telp/Hp Aktif Ibu : 081236355554
Nomor Telp/Hp Aktif Siswa : 081236355554

A. KETERANGAN ANAK

1. Nama Lengkap : abdillah fachri

2. Nama Panggilan : fachri

3. NISN : 0101407616

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki

5. Tempat, Tgl Lahir : serang, 04/06/2010

6. Agama : Islam

7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

8. Anak Nomor Ke : 1

9. No. NIK : 3604110406100001

10. No. KK : 3604152207220001

11. No. Reg. Akta Lahir : AL.648.0050074

12. Banyaknya Saudara Kandung : 2

13. Banyaknya Saudara Tiri : -

14. Banyaknya Saudara Angkat : -

15. Bahasa Sehari-hari : Bahasa Indonesia

16. Berat Badan : 48

17. Tinggi Badan : 160

18. Lingkar Kepala : 5cm

19. Golongan Darah : Tidak Tahu

20. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

21. Alamat sesuai kartu keluarga : kp kaman sari No. - RT. 003 RW. 001 Desa
leuwilimus Kec. cikande Kab. serang Provinsi
Banten Kode Pos 42186

22. Alamat saat ini : Kp kaman sari No. tidak ada RT. 003 RW. 001
Desa Leuwilimus Kec. cikande Kab. serang
Prop.banten Kode Pos 42186
 23. Jenis tinggal : Bersama Orang Tua

B. ORANG TUA/WALI

24. Nama Orang Tua

a. Ayah : Iswahyudi

b. Ibu : Nita Hariyani

25. Pendidikan tertinggi orang tua

a. Ayah : SMA/Sederajat

b. Ibu : SMA/Sederajat

26. Pekerjaan orang tua

a. Ayah : Karyawan Swasta

b. Ibu : Tidak Bekerja

27. Tahun lahir orang tua

a. Ayah : 11/07/1988

b. Ibu : 04/01/1989

28. Rata-rata penghasilan orang tua : Rp. 2.000.000,- – Rp. 5.000.000,-

29. NIK Ayah : 3604111107880002

30. NIK Ibu : 3604114401890004

31. Nama Wali (jika ada) :

32. Pendidikan tertinggi wali :

33. Hubungan terhadap anak :

34. Pekerjaan/jabatan wali :

35. Alamat wali sesuai KK :

36. Alamat wali saat ini :

C. ASAL MULA ANAK

37. Masuk di sekolah ini sebagai : Peserta Didik Baru Kelas 7A

38. Asal sekolah

a. Nama sekolah dasar (SD/MI) : sdn cikande 2

b. Tahun dan nomor ijazah : 2022/2023 DN-30/D-SD/K13/230053887

c. Lama belajar : 6 Tahun

39. Pindahan dari

a. Nama sekolah asal :

 b. Tanggal :

c. Dari tingkat/kelas :

40. Diterima di Sekolah ini

a. Tanggal :

b. Di tingkat/kelas :

Cikande, 07Juli 2023

Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali,

MUHRI, S.Pd., M.Pd. Iswahyudi

NIP. 19640827 198703 1 006 Nama Jelas
 PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda dangan di bawah ini adalah orang tua/wali dari:

1. Nama lengkap (siswa) : abdillah fachri

2. Kelas : 7A

3. Sekolah Asal : sdn cikande 2

4. Sekolah : SMP Negeri 1 Cikande

Menyatakan persetujuan atas anak saya tersebut untuk menggunakan pakaian seragam

anak sekolah khas sejenis baik warna, model dan rancangannya sesuai dengan peraturan

yang berlaku.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

terjadi pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku maka anak saya bersedia untuk diberi

sanksi dan atau dikeluarkan sebagai siswa SMP Negeri 1 Cikande.

Cikande, 07 Juli 2023

Orang tua/wali*)

Iswahyudi
Nama Jelas

*) coret yang tidak perlu

********************************
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 1 CIKANDE
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : abdillah fachri

2. Tempat, Tgl Lahir : serang, 04/06/2010

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Agama : Islam

5. Diterima di kelas : 7A

6. Nama orang tua/wali : Iswahyudi

7. Agama orang tua/wali : Islam

8. Alamat orang tua/wali : kp kaman sari No. - RT. 003 RW. 001 Desa leuwilimus Kec.
cikande Kab. serang Provinsi Banten Kode Pos 42186

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMPN 1 Cikande, saya:
a. Akan belajar dengan tekun dan sungguh-sungguh serta penuh semangat
b. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
c. Sanggup mentaati dan mematuhi seluruh tata tertib sekolah seperti: pelaksanaan wawasan
wiyata mandala, pakaian seragam anak sekolah, OSIS, termasuk kegiatan hari-hari pertama
masuk sekolah.
d. Akan mengikuti pendidikan agama Islam
e. Apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi atau mentaati ketentuan yang telah ditetapkan
oleh sekolah maka saya sanggup menerima sanksi, yaitu:
1. Mendapatkan teguran/peringatan
2. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu (skorsing)
3. Dikembalikan kepada orang tua/wali.
f. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui oleh kedua orang tua/wali*) saya.

Menyetujui, Cikande, 07 Juli 2023

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan,

Materai 10rb

Iswahyudi abdillah fachri

 TATA TERTIB PESERTA DIDIK
SMP NEGERI 1 CIKANDE

1) Peserta didik wajib datang tepat waktu ke sekolah atau datang lima belas menit sebelum bel
dibunyikan
2) Setiap peserta didik wajib hadir pada hari belajar dan pada hari kegiatan ekstrakurikuler baik yang
sudah dipilihnya maupun yang sudah ditetapkan oleh sekolah
3) Peserta didik datang ke sekolah dengan pakaian rapih, lengkap dan sesuai standar sekolah (baju
dan celana tidak ketat, rok tidak lebih pendek dari mata kaki, kaos kaki panjang menutupi betis,
dan sepatu hitam) topi tidak boleh dicorat-coret.
4) Peserta didik wajib menjaga dan merawat lingkungan sekitar sekolah
5) Peserta didik wajib merawat kelasnya masing-masing
6) Peserta didik wajib bersikap sopan dan santun kepada semua guru, staff TU, pegawai sekolah
dan kepada sesama siswa
7) Peserta didik hanya diperbolehkan membawa peralatan sekolah dan dilarang keras membawa
alat komunikasi baik Hp maupun sejenisnya
8) Peserta didik wajib melaporkan kepada guru jika ada siswa lainnya yang membawa Hp
(Handphone)
9) Peserta didik wajib membuang sampah pada tempat yang telah disediakan
10) Peserta didik wajib menaati tata tertib yang telah ditetapkan sekolah
11) Peserta didik dilarang membawa kendaraan bermotor saat ke sekolah maupun kegiatan
ekstrakurikuler
12) Peserta didik wajib berpenampilan rapih, kuku dipotong rapih, rambut pendek dan tidak diwarnai,
serta untuk putri tidak diperbolehkan menggunakan make-up dan perhiasan.

Apabila saya melanggar tata tertib di atas, maka saya bersedia menerima sanksi dari sekolah dan jika
melanggar lebih dari batas ketentuan sekolah maka saya siap untuk dikeluarkan/dikembalikan kepada
orang tua.

Menyetujui, Cikande, 07 Juli 2023

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan,

Materai 10rb

Iswahyudi abdillah fachri