Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR DAFTAR ULANG CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024


 

                         NIK : 3323035811070001                                                             Nomor Pendaftaran : 0074160804


                         NISN : 0074160804 Program Keahlian : Kuliner
 

                    DATA CALON SISWA

                            1. Nama Calon Siswa : Azra Alzena Eriani

Nama Panggilan : Azra

                            2. Jenis Kelamin : Perempuan

                            3. Tempat / Tgl. Lahir : Temanggung , 18-11-2007

                            4. Agama : Islam

                            5. Kewarganegaraan : WNI

                            6. Anak kandung/angkat, ke : Anak Kandung; , 1

                            7. Jumlah saudara kandung :1

                            8. Jumlah saudara tiri :-

                            9. Jumlah saudara angkat :-

                            10 Anak yatim/piatu/yatim piatu : Orang Tua Masih Semua

                            11 Bahasa sehari-hari di rumah : Indonesia

                            12. Alamat Rumah : Mudal Rt 02 RW 05

                            13. No Telp/HP : 083872577997

                            14. Tinggal dengan : Orang Tua

                            15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 3,0 km

                            16. Golongan darah :O

                            17. Penyakit yang pernah diderita : tidak

                            18. Ya jasmani : tidak

                            19. Tinggi dan berat badan : 167cm,44kg

                            20. Pendidikan sebelumnya  

A. Lulus dari : SMP


B. Tanggal dan nomor Ijazah : belum ada

C. Nomor SKHUN/SK lulus : belum ada

D. Lama belajar : 3 tahun

                            21. Pindahan  

A. Dari Sekolah :-

B. Alasan :-

                            22. Diterima di sekolah ini  

A. di tingkat : 10

B. Program keahlian : Kuliner

C. Tanggal : 30-06-2023

                            23. Nama Ayah Kandung : Erik Sugilar

                            24. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 03 September 1973

                            25. Agama : Islam

                            26. Kewarganegaraan : WNI

                            27. Pendidikan : SMP

                            28. Pekerjaan : Swasta

                            29. Untuk setiap bulan : Antara 1 - 2 Juta

                            30. Alamat rumah/No. Telp. Ayah : Temanggung,0852-2519-0303

                            31. Masih hidup/meninggal tahun : Masih Hidup

                            32. Nama Ibu Kandung : Puji Wahyuni

                            33. Tempat dan tanggal lahir : Temanggung, 25 Juni 1979

                            34. Agama : Islam

                            35. Kewarganegaraan : WNI

                            36. Pendidikan : SMP

                            37. Pekerjaan : Buruh

                            38. Untuk setiap bulan : Dibawah 1 Juta

                            39. Alamat rumah/No. Telp. Ibu : Mudal Rt 02 RW 05, 0823-2768-1515

                            40. Masih hidup/meninggal tahun : Masih Hidup

                            41. Nama Wali :

                            42. Tempat dan tanggal lahir :

                            43. Agama :

                            44. Kewarganegaraan :

                            45. Pendidikan :

                            46. Pekerjaan :
                            47. Untuk setiap bulan :

                            48. Alamat rumah/nomor telepon :

                            49. Kegemaran Siswa :-

                            50. Kesenian :-

                            51. Olah Raga :-

                            52. Kemasyarakatan/organisasi :-

                            53. Ke Sekolah dg Kendaraan / Jalan kaki : diantar

                                                                                                                                  Temanggung, 01 Juli 2023

                                                                                                                                  Calon Peserta didik,

                            pas foto   

  3X4

     

                                                                                                                                       (Azra Alzena Eriani)

             

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai