FORMULIR DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 SRENGAT

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. NAMA PESERTA DIDIK : Dhamir Abrar Putra Rabbani

2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : 0074151323
3. JALUR DITERIMA : Zonasi
4. NIK (No. Induk Kependudukan) : 3505033010070002
5. NO KARTU KELUARGA : 3505030904080001
6. JENIS KELAMIN : Laki-Laki
7. KELAHIRAN
TEMPAT LAHIR : Blitar
PROVINSI : Jawa Timur
TANGGAL LAHIR : 30 Oktober 2007
8. AGAMA : Islam
9. ASAL SEKOLAH : SMP NEGERI 1 SRENGAT
10. ALAMAT PESERTA DIDIK
RT / RW : 2/1
JALAN : Jln JAGALAN no 3
DESA/KEL : Dandong
KECAMATAN : Srengat
KAB/KOTA : Kab Blitar
11. NAMA ORANG TUA AYAH : Bagus Meina Widyasmanto
IBU : Pemi Tri Priswanti
12. PEKERJAAN ORANG TUA AYAH : Pegawai Swasta
IBU : Pegawai Swasta
13. PENGHASILAN ORANG TUA AYAH : 2jt-3jt
IBU : 2jt-3jt
14. NAMA WALI PESERTA DIDIK : Mudjiati
(Jika tidak tinggal dengan orang tua)
15. PEKERJAAN WALI PESERTA DIDIK : Pensiunan
16. ALAMAT WALI PESERTA DIDIK
RT / RW : 2/1
JALAN : Jln Jagalan No 3
DESA/KEL : Dandong
KECAMATAN : Srengat
KAB/KOTA : Kab Blitar

Mengetahui Srengat, 03 Juli 2023

Orang Tua/ Wali *) Calon Peserta Didik

Mudjiati Dhamir Abrar Putra Rabbani

 DAFTAR ISIAN / IDENTITAS PESERTA DIDIK
UNTUK MENGISI BUKU INDUK
JALUR PENERIMAAN : Zonasi
NOMOR URUT DITERIMA : 81
A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
NISN : 0074151323
1. Nama Lengkap Peserta Didik : Dhamir Abrar Putra Rabbani
Nama Panggilan : Abrar
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 30 Oktober 2007
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Wni ( Warga Negara Indonesia )
6. Anak Ke : 1
7. Jumlah Saudara Kandung : 1
8. Jumlah Saudara Tiri : 0
9. Jumlah Saudara Angkat : 0
10. Status Anak : Yatim / Piatu / Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari Hari Di Rumah : Indonesia, Jawa
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat Peserta Didik
RT / RW : 2/1
Jalan : Jln JAGALAN no 3
Desa/Kelurahan : Dandong
Kecamatan : Srengat
Kab / Kota *) : Kab Blitar
13. Nomor Telepon/ HP : 081252697545
14. Tinggal Dengan Orang Tua/ Wali/
Saudara/ Kos : Orang Tua
15. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2 Kilometer
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : A
17. Penyakit Yang Pernah di Derita : -
18. Kelainan Jasmani : -
19. Tinggi Dan Berat Badan : 175 cm dan 60 Kg
(Saat Diterima Di Sekolah Ini)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan SMP/MTs/Sederajat
a. Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 SRENGAT
b. NPSN SMP/MTs/Sederajat : 20551746
c. Nomor Ijazah / SKL : -
d. Tanggal Ijazah / SKL : 08 Juni 2023
21. Pendidikan SD/MI/Sedrajat :
a. Nama Sekolah : SDIT Ibadurrahman
b. NPSN SD/MI/Sederajat : 20549301
c. Nomor Ijazah / SKL : DN-05/D-SD/13/0095252
d. Tanggal Ijazah / SKL : 15 Juni 2020
 e. NISN di Ijazah SD/MI/Sederajat : 0074151323
22. Pindahan
a. Dari Sekolah :
b. Alasan Pindah :
23. Diterima Di Sekolah Ini
a. Kelas (X) : X
b. Jalur Masuk : Zonasi
c. Tanggal diterima : 03 Juli 2023
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
24. Nama Lengkap (sesuai KK) : Bagus Meina Widyasmanto
25. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 15 Mei 1979
26. Agama : Islam
27. Kewarganegaraan : Wni ( Warga Negara Indonesia )
28. Pendidikan Terakhir : D4/S1
29. Pekerjaan : Pegawai Swasta
30. Penghasilan Setiap Bulan : 2jt-3jt
31. Alamat Rumah : Jalan Jln JAGALAN no 3 RT 2/RW 1 Dandong - Srengat - Kab Blitar
32. Nomor Telepon/HP : 081252865676
33. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun : Masih Hidup
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama Lengkap (sesuai KK) : Pemi Tri Priswanti
33. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 15 November 1979
34. Agama : Islam
35. Kewarganegaraan : Wni ( Warga Negara Indonesia )
36. Pendidikan Terakhir : D3
37. Pekerjaan : Pegawai Swasta
38. Penghasilan Setiap Bulan : 2jt-3jt
39. Alamat Rumah : Jalan Jln JAGALAN no 3 RT 2/RW 1 Dandong - Srengat - Kab Blitar
40. Nomor Telepon/HP : 081233086090
41. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun : Masih Hidup
G. KETERANGAN TENTANG WALI PESERA DIDIK
42. Nama Lengkap (sesuai KK) : Mudjiati
43. Tempat Dan Tanggal Lahir : Blitar, 03 Maret 1952
44. Agama : Islam
45. Kewarganegaraan : Wni ( Warga Negara Indonesia )
46. Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat
47. Pekerjaan : Pensiunan
48. Penghasilan Setiap Bulan : 500-1jt
49. Alamat Rumah : Jalan Jln Jagalan No 3 RT 2 RW 1 Desa Dandong
Kec. Srengat Kab./Kota Kab Blitar
50. Nomor Telepon/HP : 081358226648
H. KEGEMARAN (HOBY) PESERTA DIDIK
51. Kesenian : -
52. Olah Raga : Basket & Badminton
53. Kemasyarakatan/ormas : -
54. Lain-Lain : -
I. DATA TAMBAHAN (Jika Ada)
55. Nomor KKS : -
56. Nomor PKH : -
57. Nomor KIP : -
58. Nomor KIS : 0001701337868

Srengat, 03 Juli 2023

Calon Peserta Didik

Dhamir Abrar Putra Rabbani

 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK
SMA NEGERI 1 SRENGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

1. Nama Lengkap : Dhamir Abrar Putra Rabbani
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 30 Oktober 2007
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Nomor Pendaftaran/ PIN : NVSSBM
6. Di Terima Di Kelas : X
7. Nama Orang Tua : Bagus Meina Widyasmanto / Pemi Tri Priswanti
8. Pekerjaan Orang Tua : Pegawai Swasta / Pegawai Swasta
9. Agama Orang Tua : Islam / Islam
10. Nama Wali : Mudjiati
11. Pekerjaan wali : Pensiunan
12. Hubungan Keluarga Dengan Wali : Orang Tua Ibu
13. Alamat Orang Tua/ Wali : Jalan Jln JAGALAN no 3 RT 2/RW 1 Dandong - Srengat - Kab Blitar

Dengan sungguh-sungguh dan Penuh Kesadaran

MENYATAKAN :

Bahwa selama menjadi peserta didik di SMA Negeri 1 Srengat, Saya :

1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
4. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Srengat;
5. Tidak menikah selama menjadi peserta didik di SMA Negeri 1 Srengat
6. Tidak terlibat kasus Narkotika, Perkelahian, Kejahatan, Pencurian, Perjudian dan sebagainya
yang mengakibatkan terancam pidana;
7. Akan mengikuti pendidikan agama yang sesuai dengan agama yang saya anut;
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah dan pernyataan yang
saya buat, saya sanggup menerima sanksi yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / Wali

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan diketahui orang tua / Wali

Mengetahui Srengat, 03 Juli 2023

Orang Tua/ Wali *) Yang Membuat Pernyataan

------------------------Meterai
----------------------Rp. 10.000

Mudjiati Dhamir Abrar Putra Rabbani

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 SRENGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

1. Nama Orang Tua / Wali *) : Mudjiati
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 03 Maret 1952
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : Pensiunan
4. Alamat Orang Tua/ Wali : Dandong
5. Nomor Telepon Orang Tua/ Wali : 081358226648
6. Agama : Islam
7. Nama Lengkap Peserta Didik : Dhamir Abrar Putra Rabbani
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki
9. Diterima Di Kelas : X
10. Hubungan Keluarga Dengan Wali : Orang Tua Ibu

MENYATAKAN :
Bahwa selaku Orang Tua / wali *) dari calon Peserta Didik yang namanya tersebut diatas, Saya :
1. Bersedia menbimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut untuk mentaati dan
mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Srengat;
2. Sanggup membiayai peserta didik tersebut sampai tamat/lulus dari SMA Negeri 1 Srengat;
3. Calon Peserta didik tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama yang di anut;
4. Sanggup tidak menikahkan calon peserta didik yang namanya tersebut diatas selama menjadi
peserta didik di SMA Negeri 1 Srengat;
5. Tidak Keberatan Peserta didik tersebut di atas akan menerima sanksi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga peserta
didik tersebut tidak mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Srengat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Srengat, 03 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali *)

Mudjiati

*) Coret yang tidak sesuai