Form02| Biodata

FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK

YAYASAN ASYSYAHIDIYYAH
MADRASAH ALIYAH AL-FALAH NAGREG BANDUNG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

INFORMASI PRIBADI PESERTA DIDIK

01. Nomor Induk Siswa : 131232040038190210
02. NISN : 0035258679
03. NIK : 3277015111030004
04. Nama Lengkap Calon PD : SITI AHLAM NUR FITRIYAH
05. Tempat Lahir : BANDUNG
06. Tanggal Lahir : 11 NOPEMBER 2003
07. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
08. Pilihan Jurusan/Peminatan : 12.MIPA.3
09. Hobi :
10. Cita-Cita :
11. Golongan Darah : A Tinggi Badan :
12. Berat Badan : Lingkar Kepala :
13. Anak Ke- : 3 Jml Saudara : 2

SEKOLAH ASAL PADA JENJANG SEBELUMNYA (SMP/MTs/Sederajat)

01. Nama Asal Sekolah : MTs Swasta MISBAHUNNUR
02. Kecamatan Lokasi Sekolah : CIMAHI UTARA
03. Kab/Kota Lokasi Sekolah : KOTA CIMAHI
04. Provinsi Lokasi Sekolah : JAWA BARAT
05. NSM/NSS : 121232770012
06. NPSN : 20279758
07. Nomor Peserta UN : 2-19-02-05-0513-0095-2
08. No. Seri Ijazah (SMP/MTs) : MTs-13 100015888
09. Tempat/Titi Mangsa Ijazah : KOTA CIMAHI, 29-05-2019
10. Nilai US Bahasa Indonesia : BK-219020505130095 Nilai US Matematika :
11. Nilai US Bahasa Inggris : Nilai US IPA :

INFORMASI TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK

01. Alamat Rumah : KP.CIBOGO RT003/006
02. Desa/Kelurahan : LEUWIGAJAH
03. Kecamatan : CIMAHI SELATAN
04. Kabupaten/Kota : KOTA CIMAHI KODE POS : 40532
05. Provinsi : JAWA BARAT

INFORMASI ORANG TUA KANDUNG PESERTA DIDIK

01. Nomor Kartu Keluarga : 3277012010060159
: DATA AYAH DATA IBU KANDUNG
02. Nama Lengkap : NANANG SUTARYAT SITI SALAMAH
03. NIK : 3277010603700016 3277015001720013
04. Tempat/Tgl Lahir : BANDUNG,06-03-1970 BANDUNG, 01-10-1972
05. Pendidikan : S1 D1
06. Pekerjaan : GURU/DOSEN TIDAK BEKERJA (DI RUMAH SAJA)
07. Status : MASIH HIDUP MASIH HIDUP
08. Nomor Handphone :
09. Penghasilan Orangtua :
10 Info Untuk WhatsApp : +62 812-2452-2050
 Form04-1| Pernyataan

PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya;

Nama Lengkap : SITI AHLAM NUR FITRIYAH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 11 NOPEMBER 2003
Pilihan Peminatan : 12.MIPA.3

Anak dari ;

Nama Lengkap Ayah : NANANG SUTARYAT

Nama Lengkap Ibu : SITI SALAMAH
Alamat Rumah : Jl/Kp. KP.CIBOGO RT003/006
Ds/Kel)*. LEUWIGAJAH
Kec. CIMAHI SELATAN
Kab/Kota)*. KOTA CIMAHI
Prov.JAWA BARAT
Kode Pos : 40532

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas Daftar Ulang Peserta Didik Madrasah Aliyah Al-Falah
Nagreg Tahun Pelajaran 2021/2022 adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen daftar ulang ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KOTA CIMAHI, 15 JULI 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

SITI AHLAM NUR FITRIYAH

 Form04-2| Pernyataan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama orang tua : NANANG SUTARYAT
Pekerjaan orang tua : GURU/DOSEN
Alamat Rumah : Jl/Kp. KP.CIBOGO RT003/006
Ds/Kel)*. LEUWIGAJAH
Kec. CIMAHI SELATAN
Kab/Kota)*. KOTA CIMAHI
Prov.JAWA BARAT
Kode Pos : 40532

Bahwa saya selaku orang tua peserta didik Madrasah Aliyah Al-Falah Nagreg Tahun Pelajaran
2021/2022 yang bernama:
Nama Lengkap : SITI AHLAM NUR FITRIYAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl Lahir : BANDUNG, 11 NOPEMBER 2003
Nomor Daftar Ulang : DU-2021|0207
Naik Ke Kelas/Prog : 12.MIPA.3

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Sanggup membayar seluruh biaya administrasi pendidikan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan;
2. Sanggup membayar biaya administrasi pendidikan (syahriah bulanan) setiap bulannya sebelum
tanggal 10 (sepuluh);
3. Tidak akan mengambil kembali seluruh berkas/persyaratan administrasi daftar ulang, termasuk
biaya administrasi apabila peserta mengundurkan diri/keluar ataupun dikeluarkan dari lembaga ini;
4. Menerima dengan tanpa ada tuntutan apapun apabila terbukti anak kami melanggar tata tertib
yang berlaku di Pondok Pesantren /Madrasah Aliyah Al-Falah Nagreg Bandung antara lain;
 Mendapat Teguran
 Diskor dalam waktu tertentu
 Dikembalikan kepada orang tua
5. Bertanggung jawab dan sanggup membayar seluruh biaya administrasi pendidikan yang menjadi
kewajiban selaku orang tua selama peserta didik menempuh pendidikan di Madrasah Aliyah
Al-Falah Nagreg/Pondok Pesantren, apabila ternyata tidak menunaikan kewajiban tersebut maka
anak kami bersedia dikeluarkan (Drop Out) dari lembaga ini tanpa menerima administrasi keluar
dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggungjawab

KOTA CIMAHI, 15 JULI 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

NANANG SUTARYAT