Sekretariat : Jalan Trowulan I No.

109 Blok O Komplek Pharmindo, Kota Cimahi)

Cimahi, 10 Desember 2021

Nomor : /PRUI-CMH/XII/2021
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Surat Dispensasi Atlet Persatuan Rugby Union Indonesia
(Indonesian Rugby) KOTA CIMAHI

Kepada Yth

Rektor/Kepala Sekolah/Pimpinan/Dosen/HRD

Di Tempat

Sehubungan dengan datangnya surat ini, kami selaku Pengurus Persatuan Rugby
Union Indonesia (PRUI) Kota Cimahi, memohon kepada Bapak/Ibu Pimpinan dapat
memberikan izin (Dispensasi) untuk Seluruh atlet PRUI Kota Cimahi selama Kejuaraan Babak
Kualifikasi Porprov Jawa Barat. Yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Sabtu - Kamis, 11-23 Desember 2021

Waktu : 07.30 – 18.00 WIB
Tempat : SOR Merdeka, Kabupaten Garut
Acara : Kejuaraan Babak Kualifikasi Porprov Jawa Barat 2021

Serta kami melampirkan surat dispensasi ini dengan nama-nama atlet atlet PRUI Kota
Cimahi. Demikianlah surat dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Ketua PRUI Kota Cimahi

(Indonesian Rugby)

H. Edi Kanedi., SE., M.M.Pd

Ketua Umum

Tembusan:
1. Bid. Pembinaan Prestasi Koni Kota Cimahi
2. Bid. Pembinaan Prestasi PRUI Kota Cimahi
3. Arsip
 Sekretariat : Jalan Trowulan I No. 109 Blok O Komplek Pharmindo, Kota Cimahi)

Lampiran : Daftar Nama Atlet

Nomor : /PRUI-CMH/XII/2021
Hal : Nama Atlet Persatuan Rugby Union Indonesia
(Indonesian Rugby) KOTA CIMAHI Babak Kualifikasi Porprov Jawa
Barat Tahun 2021
Nama Atlet Putra
No Nama Atlet
1 Andi wilangga
2 Novriatna Eka Putra
3 Yudhi Wahyu Putra
4 Dharu Rifqi Setiawan
5 Adam Mahdi Wibowo
6 Samsul Ma’arif
7 ikbal syarif Hidayat
8 Indra rukmana
9 Muhammad Rizkan Ramadhan
10 Ahmad Miftah
11 Salman Farid Alfarisi
12 Fadly Maulana
13 Akmal Rizqi Fajar
14 Maulana Fatriansyah
15 Gopur Purnawan
16 Juhdi Maulana

Nama Atlet Putri

No Nama Atlet
1 Rike Mega Widiyanti
2 Devy andriani
3 Dian Rahma Yasmin
4 Indah Lestari Nurfadilah
5 Sri Wahyuni
6 Selia kasua anggara reni
7 Fira Meidina Firdhausya
8 Anisa suci Lestari
9 Annisa Nurmalasari
10 Santi Damayanti
11 Ridha putri Oktaviyanti
12 Raina putri manikam
13 Nada Annisa Nurulhuda Gunawan
14 Destia Fitriyani