KEJURCAB VII PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA DEMAK

USIA DINI, PRA-REMAJA, REMAJA, DAN DEWASA
DEMAK 25 – 27 OKTOBER 2019
Sekretariat: Gedung PC NU kab. Demak, jalan Sultan Fattah No. 106

Demak , 1 September 2019

Nomor : 04/A.1/PN. DMK KEJURCAB VII /IX/2019
Lamp : 1 (satu) bendel proposal
Hal : Undangan Pendelegasian

Kepada Yth.
Kepala SD/MI/SMP/MTs/SMA/SMK/MA..............................................................................
Di Tempat

Salam Pencak Silat

1. Dasar
a. Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem Keolahragaan Nasional
b. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2007 Tentang Penyelenggaraan Keolahragaan
c. Program Kerja Pimpinan Cabang Pagar Nusa Demak Tahun 2019.
2. Maksud dan Tujuan
a. Maksud; dengan ini kami bermaksud melaksanakan Kejurcab VII Pimpinan Cabang
Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Demak
b. Tujuan; sebagai Pembinaan Pencak Silat sebagai wujud nyata warisan budaya asli
bangsa Indonesia Dan Persiapan untuk Kejurda JATENG & DIY.
3. Waktu Pelaksanaan pada :
Hari/Tanggal : Jumat s/d Minggu, 25 s/d 27 Oktober 2019
Waktu : 08.00-22.00 WIB
Tempat : Gedung kanzus Sholawat
Alamat : Jl. Sultan Fatah No.611, Bogorame, Bintoro, Kabupaten Demak,
Maka dengan ini kami mohon pendelegasian atlet dan dapat berpartisipasi dalam kegiatan
tersebut sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan terlampir.
4. Demikian atas perhatian dan partisipasinya di ucapkan terima kasih.

Ahmad Faisal__ _M. AZMI NABIL_

Ketua Sekretaris
Mengetahui,

(H. Jamaludin Malik, S.KM,MM )

Penanggung jawab
(ketua PSNU Cab.Demak)
 PETUNJUK PELAKSANAAN
“Kejurcab VII Pimpinan Cabang Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Demak’’
Tahun 2019

I. NAMA KEGIATAN
“Kejurcab VII Pimpinan Cabang Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Demak”

II. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Pembinaan Pencak Silat sebagai budaya asli bangsa Indonesia.
B. Sebagai sarana dan upaya terjadinya pembuahan dan peningkatan serta pembinaan atlet-atlet
di tingkat Daerah pada khususnya, dan di tingkat Nasional pada umumnya.

III. SASARAN
Olahragawan/pesilat/atlet Usia Dini, Pra Remaja, Remaja dan Dewasa.

IV. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN

Hari/Tanggal : Jumat s/d Minggu, 25 s/d 27 Oktober 2019
Waktu : 08.00-22.00 WIB
Tempat : Gedung Kanzus Sholawat
Alamat : Jl. Sultan Fatah No.611, Bogorame, Bintoro, Kabupaten Demak,

V. PENDAFTARAN
A. Pendaftaran peserta dilakukan:
Tanggal : 30 September s/d 11 Oktober 2019
HP/SMS/WA : Ahmad Faisal 0852-7121-0746
Azmi Nabil 0852-1739-5197
B. Daftar Ulang :
Daftar Ulang : Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu :18.00 – 20.00 WIB
Tempat : PON-PES Miftahul Ulum
Alamat : Jl. Diponegoro No.17, Rw. 4, Jogoloyo, Kec. Wonosalam, Demak,
C. Technical Meeting dan Drowwing :
Hari/Tanggal : Kamis, 10 Oktober 2019
Waktu : 20.00 – 23.00 WIB
Tempat : PON-PES Miftahul Ulum
Alamat : Jl. Diponegoro No.17, Rw. 4, Jogoloyo, Kec. Wonosalam, Demak,

VI. PERATURAN PERTANDINGAN DAN KATEGORI/TINGKAT KELAS YANG

DIPERTANDINGKAN
A. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan PB IPSI hasil MUNAS Th.2012
dan perubahannya.
B. Kategori yang dipertandingkan:
1. Kategori Tanding Pemasalan
a. Usia Dini (SD/MI) : Bagan pertandingan maximal 4, main 2 babak, waktu: @1 menit 10
detik dengan kelas yang dipertandingkan PUTRA/PUTRI Kelas D, E, F.

2. Kategori Tanding The Champion (Prestasi)

a. Usia Pra Remaja (SMP/MTs) : Main 2 Babak, Waktu: @ 2 Menit kotor dengan kelas
 yang dipertandingkan PUTRA Kelas B, C, D, E, F, G, H & I untuk PUTRI Kelas B, C,
D, E, F, G & H.
b. Usia Remaja (SMA/SMK/MA) : Main 2 babak, waktu @ 1 menit 30 detik kotor dengan
kelas yang dipertandingkan : PUTRA Kelas A, B, C, D, E, F, G & H untuk PUTRI Kelas
A, B, C, D, E, F & G.
c. Usia Dewasa (Mahasiswa) : Main 2 babak, waktu @ 2 menit kotor dengan kelas yang
dipertandingkan PUTRA/PUTRI Kelas A, B, C, D & E.

3. Kategori Seni Tunggal

a. Pagar Nusa
1) Usia Dini waktu 4 menit
2) Pra Remaja waktu 5 menit
3) Remaja waktu 5 menit
b. IPSI
4) Usia Dini waktu 3 menit
5) Pra Remaja waktu 3 menit
6) Remaja waktu 3 menit
7) Dewasa waktu 3 menit

VII. PERSYARATAN PESERTA

A. Siswa/Pelajar/Mahasiswa/Atlet perwakilan Sekolah / Padepokan /Pusat Latihan dibuktikan
dengan surat Rekomendasi/surat tugas/surat keterangan dari Kepala Sekolah/Pimpinan dan
KTA pelatih.
B. Menyerahkan foto copy akte kelahiran/ijazah dengan tahun kelahiran:
1. Usia Dini (SD/MI) kelahiran maksimal 2008.
2. Pra Remaja (SMP/MTs) kelahiran maksimal 2005.
3. Remaja (SMA/SMK/MA) kelahiran maksimal 2003.
4. Dewasa (mahasiswa) berusia 17 tahun s/d 25 tahun dibuktian dengan KTP.
C. Menyerahkan Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
D. Menyerahkan Surat keterangan sehat dari dokter dan mencantumkan berat badan dan tinggi
badan.
E. Setiap peserta harus memperagakan salam Pagar Nusa dan gerak seni (variasi) setiap akan
bertanding di final.
F. Setiap peserta wajib mengenakan seragam silat standar IPSI ber-badge PSNU Pagar Nusa di
sebelah kiri, jika tidak bisa menunjukkan seragam ber-badge PSNU Pagar Nusa maka panitia
dan wasit juri berhak mendiskwalifikasi.
G. Official harus mengenakan sabuk orange (Standart IPSI), untuk putri harus didampingi official
minimal 1 putri, jika tidak menggenakan sabuk orange tidak diperkenankan menjadi official.
H. Setiap kontingen harus membayar konstribusi sebesar Rp. 100.000.
I. Setiap peserta (atlit) harus membayar konstribusi sebesar Rp 75.000.

VIII. KETENTUAN KHUSUS

A. Pertandingan menggunakan sistem Gugur.
B. Undian/drowwing dilaksanakan pada saat Technical Meeting.
C. Jadwal pertandingan akan diumumkan oleh panitia 15 menit sebelum pertandingan
dilaksanakan.
D. Kategori tanding atlet wajib hadir dan tidak ada toleransi berat badan.
E. Penimbangan berat badan atlet dilakukan dua (2) kali yaitu pada sebelum pertandingan dan
final, atlet wajib hadir dan tidak ada toleransi berat badan.
F. Masing-masing kontingen dapat diwakili lebih satu (1) pesilat/atlet di masing-masing
 kelas/kategori yang dipertandingkan.
G. Keputusan juri tidak dapat diganggu gugat.

IX. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN

A. Pakaian pertandingan menggunakan seragam IPSI.
B. Masing-masing atlet wajib membawa dan memakai:
a. Pelindung tubuh (Body Protector)
b. Pelindung kemaluan laki dan perempuan (Male Genital Protector dan Female Genital
Protector).

X. SYARAT PENDAFTARAN
A. Mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi lampiran yang ditentukan
B. Membayar administrasi pendaftaran dengan ketentuan:
a. Tanding Laga Tingkat Usia Dini (SD/MI) Rp 75.000,00/atlet
b. Tanding Laga Tingkat Pra Remaja (SMP/MTs) Rp 75.000,00/atlet
c. Tanding Laga Tingkat Remaja (SMA/SMK/MA) Rp 75.000,00/atlet
d. Tanding Laga Tingkat Dewasa (Mahasiswa) Rp 75.000,00/atlet
e. Seni Tunggal Tingkat Usia Dini (SD/MI) Rp 75.000,00/atlet
f. Seni Tunggal Tingkat Pra Remaja (SMP/MTs) Rp 75.000,00/atlet
g. Seni Tunggal Tingkat Remaja (SMA/SMK/MA) Rp 75.000,00/atlet
C. Pembayaran pendaftaran peserta dilakukan pada saat daftar ulang.

XI. KETENTUAN LAIN

A. Official masing-masing kontingen wajib hadir dan mengikuti Technical Meeting, apabila
tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap menyetujui setiap keputusan yang
diambil.
B. Form Pendaftaran dan Biodata Pesilat bisa diperbanyak sesaui kebutuhan.
C. Juara 1 pada Kejuaraan ini akan dilanjutkan pada tingkat Kejuaran Daerah Pagar Nusa Se-
JATENG Dan DIY
 D. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan “Kejurcab VII Pimpinan
Cabang Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Demak 2019” akan disampaikan
menyusul bilamana dipandang perlu.

Demak , 1 September 2019

PANITIA KEJURCAB VII PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA DEMAK

Ahmad Faisal M. Azmi Nabil

Ketua Sekretaris
Mengetahui,

(H. Jamaludin Malik, S.KM,MM )

Penanggung jawab
(ketua PSNU Cab.Demak)

FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN
 foto
3x4

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

KONTINGEN :

KATEGORI :

TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg

KELAS :

Demak, ......................... 2019

NAMA ATLET/TTD

( …………………………………….....)

NB : Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM B

KONTINGEN :
ALAMAT/NO TELP/HP :
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
A. Kategori Tanding Usia Dini (SD/MI)
CEKLIST
KEABSAHAN
No NAMA KELAS BERAT 1 2 3 4 5 6
BADAN

1 D 32 - 34 Kg
PUTRA
2 E 34 - 36 Kg
PUTRA
3 F 36 - 38 Kg
PUTRA
4 D 32 - 34 Kg
PUTRI
5 E 34 - 36 Kg
PUTRI
6 F 36 - 38 Kg
PUTRI

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan sekolah
2. Foto copy akte kelahiran/foto copy ijazah terakhir
3. Pas foto Demak ,............................ 2019
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat Pernyataan
(...............................................)
PELATIH/OFFICIAL
FORM B
KONTINGEN :
ALAMAT/NO TELP/HP :
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
B. Kategori Tanding Pra Remaja (SMP/MTs)
CEKLIST
KEABSAHAN
No NAMA KELAS BERAT 1 2 3 4 5 6
BADAN

1 B 37 - 40 Kg
PUTRA
2 C 40 - 43 Kg
PUTRA
3 D 43 - 46 Kg
PUTRA
4 E 46 - 49 Kg
PUTRA
5 F 49 - 52 Kg
PUTRA
6 G 48 - 51 Kg
PUTRA
7 H 52 - 55 Kg
PUTRA
8 I 58 - 61 Kg
PUTRA

1 B
37 - 40 Kg
PUTRI
2 C
40 - 43 Kg
PUTRI
3 D
43 - 46 Kg
PUTRI
4 E
46 - 49 Kg
PUTRI
5 F
49 - 52 Kg
PUTRI
6 G
48 - 51 Kg
PUTRI
7 H
52 - 55 Kg
PUTRI
*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan sekolah
2. Foto copy akte kelahiran
3. Foto copy ijazah terakhir
4. Pas foto Demak,.............................. 2019
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL
FORM B

KONTINGEN :
ALAMAT/NO TELP/HP :
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
C. Kategori Tanding Remaja (SMA/SMK/MA)
CEKLIST
KEABSAHAN
BERAT 1 2 3 4 5 6
NAMA KELAS
BADAN
PUTRA
A 39 kg s/d 43 kg
B 43 kg s/d 47 kg
C 47 kg s/d 51 kg
D 51 kg s/d 55 kg
E 55 kg s/d 59 kg
F 59 kg s/d 63 kg
G 63 kg s/d 67 kg
H 67 kg s/d 71 kg
PUTRI
A 39 kg s/d 43 kg
B 43 kg s/d 47 kg
C 47 kg s/d 51 kg
D 51 kg s/d 55 kg
E 55 kg s/d 59 kg
F 59 kg s/d 63 kg
G 63 kg s/d 67 kg

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan sekolah
2. Foto copy akte kelahiran
3. Foto copy ijazah terakhir
4. Pas foto Demak ,.......................2019
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan

( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL
FORM B

KONTINGEN : ....................................................................................
ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
D. Kategori Tanding Mahasiswa (Dewasa)
CEKLIST
KEABSAHAN
BERAT 1 2 3 4 5 6
No NAMA KELAS
BADAN

1 A 45 - 50 Kg
PUTRA
2 B 50 - 55 Kg
PUTRA
3 C 55 - 60 Kg
PUTRA
4 D 60 - 65 Kg
PUTRA
5 E 65 - 70 Kg
PUTRA

1 A 45 - 50 Kg
PUTRI
2 B 50 - 55 Kg
PUTRI
3 C 55 - 60 Kg
PUTRI
4 D 60 - 65 Kg
PUTRI
5 E 65 - 70 Kg
PUTRI
*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTM
4. Pas foto
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
Demak,........................ 2019

( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL

FORM B
KONTINGEN : ....................................................................................
ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
E. Jenjang Usia Dini

CEKLIST
KEABSAHAN
No NAMA L/P KATEGORI 1 2 3 4 5 6
1. L SENI TUNGGAL IPSI
2. P SENI TUNGGAL IPSI
3. L SENI TUNGGAL PAGAR NUSA
4. P SENI TUNGGAL PAGAR NUSA

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTM
4. Pas foto
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
Demak,........................ 2019

( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL

FORM B

KONTINGEN : ....................................................................................
ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
F. Jenjang PRA REMAJA

CEKLIST
KEABSAHAN
No NAMA L/P KATEGORI 1 2 3 4 5 6
1 L SENI TUNGGAL IPSI
2 P SENI TUNGGAL IPSI
3 L SENI TUNGGAL PAGAR NUSA
4 P SENI TUNGGAL PAGAR NUSA

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTM
4. Pas foto
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
Demak,........................ 2019

( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL

FORM B

KONTINGEN : ....................................................................................
ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
G. Jenjang REMAJA

CEKLIST
KEABSAHAN
No NAMA L/P KATEGORI 1 2 3 4 5 6
1 L SENI TUNGGAL IPSI
2 P SENI TUNGGAL IPSI
3 L SENI TUNGGAL PAGAR NUSA
4 P SENI TUNGGAL PAGAR NUSA

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTM
4. Pas foto
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
Demak,........................ 2019

( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL

FORM B

KONTINGEN : ....................................................................................
ALAMAT/NO TELP/HP : ....................................................................................
Mendaftarkan Atlet sebagai berikut:
H. Jenjang DEWASA
 CEKLIST
KEABSAHAN
No NAMA L/P KATEGORI 1 2 3 4 5 6
1 L SENI TUNGGAL IPSI
2 P SENI TUNGGAL IPSI
3 L SENI TUNGGAL PAGAR NUSA
4 P SENI TUNGGAL PAGAR NUSA

*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas/surat keterangan pimpinan/universitas
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTM
4. Pas foto
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
Demak,........................ 2019

( ...............................................)
PELATIH/OFFICIAL
 KEJURCAB VII PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA DEMAK
USIA DINI, PRA-REMAJA, REMAJA, DAN DEWASA
DEMAK 25 – 27 OKTOBER 2019
Sekretariat: Gedung PC NU kab. Demak, jalan Sultan Fattah No. 106

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :…………………………………………...............................................
Kontingen : ………………………………………………………………................
Alamat : ………………………………………………………………................
TTL : ………………………………………………………………...............
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….................
Atlet pertandingan Kategori : …………………………………………………....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan saya dalam kegiatan ini adalah atas kemauan
dan kesadaran saya sendiri, sehingga segala kemungkinan yang terjadi atas diri saya selama
Kegiatan “Kejurcab VII Pimpinan Cabang Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Demak
2019””. ini berlangsung, merupakan TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Demak,… .................. 2019

WALI ATLET

(……………………….......) (………….....….…………)

PELATIH

(..............................)