PANITIA PELAKSANA

KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019

ANTAR PELAJAR SMP/MTs & SMA/MA/SMK NEGERI-SWASTA SEDERAJAT
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl Bromo Rt 06 Rw 05 Klanting - Sukodono - Lumajang 67352
Telp : (0334 - 87969284) / 085258291418 - 081234171319
email:ipsi.kab.lumajang@gmail.com

“ Melestarikan Budaya Bangsa Indonesia, Pencak Silat Menggapai Prestasi “

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN 2019
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019
ANTAR PELAJAR SMP/MTs & SMA/MA/SMK NEGERI-SWASTA SEDERAJAT
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl Bromo Rt 06 Rw 05 Klanting - Sukodono - Lumajang 67352
Telp : (0334 - 87969284) / 085258291418 - 081234171319
email:ipsi.kab.lumajang@gmail.com

Lumajang, 30 Oktober 2019

Nomor : 03 / PAN / IPSI / LMJ / XII / 2019
Lampiran : 1 Berkas Kepada,
Perihal : Pemberitahuan dan Undangan Bupati Cup Yth. Bapak Kepala SMP/MTs dan
Antar Pelajar SMP/MTs dan SMA/MA/SMK SMA/MA/SMK Negeri – swasta
Negeri-Swasta sederajat Tahun 2019 Dan Yang Sederajat
Se – Kabupaten Lumajang
di –
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Dalam rangka upaya menciptakan dan mengembangkan prestasi Atlet Pencak Silat di
kalangan pelajar, Pengurus Cabang Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI ) Kabupaten
Lumajang akan menyelenggarakan “ KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP ANTAR
PELAJAR TINGKAT SMP/MTs DAN SMA/MA/SMK NEGERI - SWASTA SEDERAJAT
TAHUN 2019 SE KABUPATEN LUMAJANG ” dengan tema “ Melestarikan Budaya
Bangsa Indonesia, Pencak Silat Menggapai Prestasi“.
Sehubungan dengan hal dimaksud di atas, bersama ini kami memberitatahukan bahwa
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at s.d Minggu
Tanggal : 20 s.d 22 Desember 2019
Pukul : 08.00 s.d selesai
Demikian atas perhatian, dukungan, bantuan dan kerja sama yang baik disampaikan terima
kasih.

Panitia Pelaksana
Ketua PENGKAB IPSI Ketua, Sekretaris,
Kabupaten Lumajang

T O Y I B SETYAWAN PURNOMO, ST MUHAMMAD SAIFUL

Mengetahui / Menyetujui,
An. Kepala KEMENAG Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Plt Kepala Dinas Pendidikan
Kasubag TU Kab Lumajang Jawa Timur Wilayah Jember KabupatenLumajang

Drs, MOH JUNAIDI, M.A Drs. LUTFI ISA ANSHORI, MM Drs,AGUS SALIM, M.Pd
NIP : 196209261992031002 NIP : 19660504 199203 1 016 NIP :19640606 198903 1 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Bapak Bupati Lumajang
2. Ketua Umum KONI Kabupaten Lumajang
3. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lumajang
4. Ketua Perguruan Pencak Silat se Kabupaten Lumajangi
5. Arsip
 PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019
ANTAR PELAJAR SMP/MTs & SMA/MA/SMK NEGERI-SWASTA SEDERAJAT
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Jl Bromo Rt 06 Rw 05 Klanting - Sukodono - Lumajang 67352
Telp : (0334 - 87969284) / 085258291418 - 081234171319
email:ipsi.kab.lumajang@gmail.com

PROPOSAL KEGIATAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019
ANTAR PELAJAR TINGKAT SMP/MTs DAN SMA/MA/SMK TAHUN 2012
SE – KABUPATEN LUMAJANG

A. LATAR BELAKANG
Pada masa sekarang ini pencak silat telah mulai berkembang secara pesat, dari sebuah beladiri
tradisional menjadi sebuah olahraga prestatif yang popular. Populernya pencak silat dapat dilihat dari
dipertandingkan beladiri ini diberbagai tingkat daerah dan lingkup, mulai dari tingkat kota/kabupaten
daerah, nasional hinga internasional dan juga berbagai komunitas mulai dari pelajar hingga dewasa. Dari
evan yang sangat bergensi ditingkat pelajar antara lain POPDA, POSPEDA, O2SN (Olympiade Olahraga
Siswa Nasional) SD, SMP dan SMA serta tingkat Taruna yaitu PORPROP. Berkembangnya pencak silat
menjadi sebuah olahraga prestasi menimbulkan suasana kompetitif yang sehat. Semua pihak berlomba
– lomba untuk mencapai prestasi setinggi – tingginya dengan mengoptimalkan semua potensi yang ada.
Namun keberhasilan mencetak prestasi tidak lepas dari kualitas pembinaan latihan pencak silat secara
terus menerus.
Ikatan Pencak Silat Indonesia Kabupaten Lumajang menyadari bahwa keberhasilan meraih prestasi
yang tinggi didukung oleh banyak faktor. Sarana dan prasarana yang menunjang, system kepelatihan
yang baik, serta Pelatih yang berkualitas. Banyaknya pengalaman bertanding merupakan salah satu
komponen yang kompleks untuk meningkatkan prestasi atlet. Ikatan Pencak Silat Indonesia Kabupaten
Lumajang masih dirasa kurang berbicara dalam hal prestasi dalam tingkat propinsi.
Berdasarkan pertimbangan di atas, maka kami akan menyelenggarakan KEJUARAAN PENCAK
SILAT “BUPATI CUP 2019” ANTAR PELAJAR TINGKAT SMP/MTs DAN SMA/MA/SMK NEGERI
- SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2019 SE KABUPATEN LUMAJANG yang dilaksakan pada tanggal
20 s.d 22 Desember 2019. Diharapkan melalui kegiatan ini, dapat menjadi media meraih prestasi.

B. DASAR KEGIATAN
Dasar kegiatan KEJUARAAN PENCAK SILAT “BUPATI CUP 2019” ANTAR PELAJAR TINGKAT
SMP/MTs DAN SMA/MA/SMK NEGERI - SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2019 SE KABUPATEN
LUMAJANG adalah :
2.1. Program Kerja Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten Lumajang
2.2. Amanat RAPAT KERJA IPSI Lumajang 2019
2.3. Hasil Musyawarah Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten Lumajang pada
tanggal 08 Oktober 2019

C. NAMA KEGIATAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT “BUPATI CUP 2019” ANTAR PELAJAR TINGKAT SMP/MTs DAN
SMA/MA/SMK NEGERI - SWASTA SEDERAJAT TAHUN 2019 SE KABUPATEN LUMAJANG
D. TEMA KEGIATAN
“ Melestarikan Budaya Bangsa Indonesia, Pencak Silat Menggapai Prestasi “

E. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan diadakannya kegiatan ini adalah:
1. Melestarikan dan menumbuihkan kecintaan terhadap pencak silat sebagai budaya asli bangsa
Indonesia
2. Meningkatkan prestasi atlit Pencak silat Kabupaten Lumajang
3. Mengeratkan tali Persaudaraan antara pelajar Sekolah Menengah Pertama (SMP) sederajat dan
Sekolah Menengah Atas (SMA) sederajat Negeri / Swasta Se – kabupaten Lumajang

F. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at s.d Minggu
Tanggal : 20 s.d 22 Desember 2019
Tempat : GOR WIRABAKTI LUMAJANG

G. PESERTA
Peserta dalam kejuaraan ini adalah peserta didik SMP/MTs dan SMA/MA/SMK Negeri/Swasta Sederajat
di Kabupaten Lumajang.

H. KATEGORI DAN KELAS PERTANDINGAN

1 PRA REMAJA : TINGKAT SMP/MTs

Kelas A 30 kg s/d 33 kg Putra / Putri
Kelas B Diatas 33 kg s/d 36 kg Putra / Putri
Kelas C Diatas 36 kg s/d 39 kg Putra / Putri
Kelas D Diatas 39 kg s/d 42 kg Putra / Putri
Kelas E Diatas 42 kg s/d 45 kg Putra / Putri
Kelas F Diatas 45 kg s/d 48 kg Putra / Putri
Kelas G Diatas 48 kg s/d 51 kg Putra / Putri
Kelas H Diatas 51 kg s/d 54 kg Putra / Putri
Kelas I Diatas 54 kg s/d 57 kg Putra / Putri
Kelas J Diatas 57 kg s/d 60 kg Putra / Putri
Kelas Bebas Diatas 60 Kg Putra / Putri

2 REMAJA : TINGKAT SMU / MA / SMK

Kelas A Diatas 39 kg s/d 43 kg Putra / Putri
Kelas B Diatas 43 kg s/d 47 kg Putra / Putri
Kelas C Diatas 47 kg s/d 51 kg Putra / Putri
Kelas D Diatas 51 kg s/d 55 kg Putra / Putri
Kelas E Diatas 55 kg s/d 59 kg Putra / Putri
Kelas F Diatas 59 kg s/d 63 kg Putra / Putri
Kelas G Diatas 63 kg s/d 67 kg Putra / Putri
Kelas H Diatas 67 kg s/d 71 kg Putra / Putri
Kelas I Diatas 71 kg s/d 75 kg Putra / Putri
Kelas Bebas Diatas 75Kg Putra / Putri
 3 KATEGORI SENI
Katagori Tunggal, Ganda dan Regu ( TGR ) untuk semua kelompok ( Putra – Putri )

I. PERSYARATAN PERLOMBAAN
a) Peserta :
a Mengisi Formulir Pendaftaran dan Biodata Pesilat yang disediakan oleh Panitia
b Peserta adalah PESILAT yang berasal dari SMP/MTs dan SMA/MA/SMK Negeri/Swasta
Sederajat di Kabupaten Lumajang.
c Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter / PUSKESMAS terdekat
d Menyerahkan surat keterangan Ijin Orangtua
e Menyerahkan Foto Copy KTP/Kartu Pelajar, Raport / Ijazah, Akte Kelahiran dan Kartu
Keluarga ( Aslinya ditunjukkan pada saat pendaftaran ) untuk di Verifikasi
f Menyerahkan surat mandat / rekomendasi dari Kontingen / Sekolah yang bersangkutan
g Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar di serahkan Panitia dan 1
lembar di bawah buat persiapan Id card
h Masing-masing Sekolah dapat mengikut sertakan atlet ( Pesilatnya ) tiap-tiap kelas bebas
tidak ada pembatasan kuota individu
i Total Kuota keseluruhan 450 peserta, apabila sudah terpenuhi maka pendaftaran akan di
tutup.
j Berkas untuk SMP/MTs dimasukkan dalam map snal plastic transparan warna HIJAU
k Berkas untuk SMA/MA/SMK dimasukkan dalam map snal plastic transparan warna KUNING
l Peserta Pelajar Kabupaten Lumajang

b) Oficial (pendamping) Pesilat

a Mengisi Formulir Pendaftaran dan Biodata OFICIAL yang disediakan oleh Panitia
b Menyerahkan Foto Copy KTP dan Kartu keluarga ( Aslinya ditunjukkan pada saat
pendaftaran ) untuk di Verifikasi
c Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar di serahkan Panitia dan 1
lembar di bawah buat persiapan Id card
d Foto Copy Sertifikat Pelatih minimal tingkat PENGKAB IPSI Lumajang
e Menyerahkan surat mandat / rekomendasi dari Kontingen / Sekolah
f Penduduk / warga asli Kabupaten Lumajang

c) Biaya Pendaftaran dan Ketentuan Umum

a Pendaftaran Kategori Tanding dan Tunggal Rp. 75.000,- (tuju puluh lima ribu rupiah)
b Pendaftaran Kategori Ganda Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah)
c Pendaftaran Kategori Beregu Rp. 200.000,- (duaratus ribu rupiah)
d Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan peserta lain paling lambat
tanggal 13 Desember 2019 (pada saat pendaftaran terakhir)
e Tidak ada pengembalian uang pendaftaran dan pergantian pesilat saat Tehnical Meeting dan
Loting digelar (14 Desember 2019)

J. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

a Pendaftaran dibuka mulai tanggal 13 November 2019 s.d 13 Desember 2019 setiap jam kerja
bertempat pada :
1. Setyawan Purnomo, ST. (081249660199 )
d/a: Jalan Bromo No 0342 Rt 02 Rw 03 Kebonagung
Sukodono - Lumajang.
2. Muhammad Saiful (085258291418 / 081234171319)
d/a: Jalan Bromo Rt.06 Rw.05 Desa Klanting – Sukodono – Lumajang
 b Pertemuan Tekhnical Meeting, Lotting pada tanggal 14 Desember 2019 pukul 08.00 WIB –
selesai bertempat di Padepokan IPSI Lumajang.
c Untuk menjaga ketertiban dan kedisiplinan, maka Panitia tidak akan memberikan toleransi
waktu bagi peserta yang terlambat mendaftar ( Total Kuota keseluruhan 450 peserta, apabila
sudah terpenuhi maka pendaftaran akan di tutup )
d Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung di sekretariat pendaftaran

K. PENDAFTARAN DAN PEMBAYARAN VIA ONLINE

a Pendaftara on line
https://sites.google.com/view/ipsikablumajang/beranda

b Pembayaran on line
Pembayaran pendaftaran melalui transfer :
1 Rek BRI : 6331-010051-53-3
An. Muhammad Saiful
2 Rek BCA : 1250812155
An. Saifudin

c Konfirmasi Pendaftaran dan Pembayaran dengan mengirimkan Bukti transfer via

Whatsapp
1 Setyawan Purnomo, ST. ( 081249660199 )
2 Muhammad Saiful ( 081234171319 )

L. PENGHARGAAN
a Juara I Piagam penghargaan dan Tropy
b Juara II Piagam penghargaan dan Tropy
c Juara III Piagam penghargaan dan Tropy
d Piala dan Piagam Penghargaan untuk Pesilat Terbaik Putra dan Putri Kategori tandding
e Seluruh peserta mendapatkan Sertifikat keikutsertaan
f Penghargaan Untuk Kontingen/Sekolah Favorit (berdasarkan Jumlah peserta terbanyak)
g Penghargaan Untuk Kontingen/Sekolah Terbaik (berdasarkan Jumlah Medali terbanyak) akan
memperoleh Piala bergilir dari Bapak Bupati Lumajang.

M. KETENTUAN UMUM
a Peraturan Perlombaan
1 Peraturan perlombaan yang digunakan adalah Peraturan Perlombaan Pencak Silat Antara
Bangsa Keputusan MUNAS 2012.
2 Penilaian menggunakan Digital Sorring
3 Wasit Juri yang ditugaskan adalah Wasit Juri Kabupaten Lumajang dan dibantu Panitia
4 ID Card Atlet dan Oficial wajib dipakai selama pertandingan berlangsung
5 Sistem perlombaan kategori tanding yang digunakan adalah sistem gugur tunggal.
6 Sistem perlombaan kategori seni adalah tanpa nominasi, Peraih nilai tertinggi mendapatkan
posisi tertinggi.
b Ketentuan Teknis
1 Kategori Seni :
a Pelaksanakan Technical meeting, kemudian di-lanjutkan looting (menentukan mitra
tanding).
b Seni Jurus Tunggal merupakan jurus baku IPSI.
c Pakaian pesilat sesuai dengan peraturan Munas IPSI 2012.
d Panitia tidak menyediakan toya dan golok. Peserta membawa toya dan golok sendiri
yang sesuai dengan ketentuan Munas IPSI 2012.
e Durasi kategori jurus adalah 3 menit
f Peserta hanya diperkenankan mengikuti 1 kategori, dengan kata lain tidak
diperbolehkan untuk menngikuti 2 kategori (tanding dan seni) sekaligus.
g Jika terjadi kecelakaan terhadap pesilat dalam perlombaan, maka panitia hanya
menyediakan obat-obatan ringan sementara dan ambulance untuk mengantar ke
rumah sakit terdekat. Biaya yang timbul setelah itu menjadi tanggung jawab setiap
kontingen.

2 Kategori Tanding :
a Pelaksanaan Technical meeting, kemudian di-lanjutkan dengan penimbangan berat
badan I, dan looting (menentukan mitra tanding).
b Penimbangan berat badan II dilakukan + 15 menit sebelum bertanding dengan
pakaian kering dan tidak memakai sabuk, cap protector, atau deker / pelindung sendi.
c Pakaian pesilat dan pendampingnya adalah seragam Perguruan dengan memakai
sabuk putih untuk pesilat dan Oranye untuk pendamping. Pada waktu bertanding
sabuk putih dilepaskan.
d Sebelum bertanding, setiap pesilat Tanding harus sudah menggunakan cap protector
(membawa sendiri) , kuku harus dipotong pendek dan tidak membahayakan, pesilat
putri harus memakai pembalut.
e Panitia hanya menyediakan body protector dan sabuk sudut.
f Kontingen yang tidak lengkap administrasi s.d. waktu looting akan gugur haknya
untuk bertanding, dan tidak dapat meminta kembali uang pendaftaran, dan Panitia
berhak menolak kontingen yang administrasinya tidak lengkap.
g Peserta hanya diperkenankan mengikuti 1 kategori, dengan kata lain tidak
diperbolehkan untuk menngikuti 2 kategori (tanding dan seni) sekaligus,
h Jika terjadi kecelakaan terhadap pesilat dalam perlombaan, maka panitia hanya
menyediakan obat-obatan ringan sementara dan ambulance untuk mengantar ke
rumah sakit terdekat. Biaya yang timbul setelah itu menjadi tanggung jawab setiap
kontingen.

c Delegasi Teknik dan Wasit-Juri

1. Untuk mengawasi perlombaan, ditetapkan 1 orang delegasi teknik dan 1 orang asisten yang
dikuatkan dengan Surat Keputusan Pengurus Pengurus Kabupaten (PENGKAB) IPSI
Lumajang.
2. Yang bertindak sebagai wasit juri kejuaraan ini adalah wasit juri yang sudah mempunyai
sertifikat sekurang-kurangnya kualifikasi Wasit Juri IPSI Kabupaten yang dikuatkan dengan
Surat Keputusan Pengurus Kabupaten (PENGKAB) IPSI Lumajang.

d Tata Tertib dan Sanksi

1. Tata tertib bagi pesilat, official, dan supporter selama kejuaraan :
a Dilarang membawa benda-benda yang membahayakan ke dalam gelanggang
perlombaan.
b Dilarang mengintimidasi - kata-kata dan perbuatan terhadap seluruh petugas dan
aparat perlombaan.
c Dilarang membuat kegaduhan atau keributan yang dapat mengganggu kelancaran
perlombaan.
 d Dihimbau dengan sangat untuk tidak memotret dengan menggunakan flash atau
lampu kamera, dengan pertimbangan agar tidak mengganggu kinerja wasit juri
selama perlombaan berlangsung.

2. Sanksi-sanksi
a Pesilat :
(1) peringatan keras,
(2) dinyatakan kalah, dan
(3) didiskualifikasi untuk seluruh perlombaan.
b Official :
(1) peringatan keras,
(2) tidak diakui haknya, dan
(3) diskors.
c Supporter :
(1) peringatan keras,
(2) dikeluarkan dari arena, dan
(3) didiskualifikasi untuk tim yang bertanding.

e Prosedur Pengaduan Masalah Perlombaan

1 Rasa tidak puas terhadap hasil perlombaan dapat diajukan dengan cara mengambil formulir
protes yang tersedia di sekretaris perlombaan dengan membayar kompensasi 1.000.000,-
(satu juta rupiah) paling lambat 10 menit sesudah keputusan pemenang dan diserahkan
kembali pada sekretariat perlombaan paling lambat 20 menit dan diajukan dengan dasar,
cara, atau prosedur yang relevan dengan nilai-nilai luhur, etika, dan moral pencak silat.
2 Keputusan tingkat pertama atas masalah perlombaan di atas disampaikan oleh ketua
perlombaan dan dewan wasit juri kepada manajer tim paling lambat 2 jam sejak formulir
diserahkan.
3 Jika keputusan tingkat pertama tidak dapat diterima oleh manajer tim, maka manajer tim bisa
mengajukan banding yang disampaikan paling lambat 20 menit sesudah keputusan tingkat
pertama diterima.
4 Pembuat keputusan tingkat banding adalah delegasi teknik, ketua perlombaan, dan dewan
wasit juri yang meninjau kembali masalah yang sudah diputuskan paling lambat 3 jam setelah
banding diajukan. Keputusan tingkat banding bersifat final dan tidak dapat ditinjau ulang.

f Lain – Lain
1 Hal-hal yang belum diatur akan diputuskan dalam technical meeting .
2 Dokter perlombaan, paramedis, tim kesehatan, dan mobil ambulance dipersiapkan panitia
penyelenggara.
3 Tim keamanan berada di bawah koordinasi Kepolisian Resort Lumajang.
4 Ketentuan-ketentuan tambahan yang diputuskan dalam technical meeting merupakan
ketentuan yang mengikat seluruh peserta kegiatan ini.
5 Keputusan dewan hakim bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

N. LAYANANA INFORMASI
1 Setyawan Purnomo : 081249660199
2 Muhammad Saiful : 081234171319 (WA) / 085258291418 (tlf)
3 Mustaqim : 085258179374
O. JADWAL KEGIATAN
( Terlampir )

P. SUSUNAN PANITIA
( Terlampir )

Q. ANGGAARAN KEGIATAN
( Terlampir )

R. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dan dipersiapkan dengan sebaik-baiknya, selanjutnya kami
mohon dukungan berupa kritik, saran dan finansial sekaligus ijin kegiatan dari Bapak untuk kelancaran
kegiatan. Atas bantuan dan izin dari Bapak kami ucapkan terimakasih.

Lumajang, 30 Oktober 2019

PANITI PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT “BUPATI CUP” 2019

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

SETYAWAN PURNOMO, ST. MUHAMMAD SAIFUL

Lampiran 1 : Surat Pemberitahuan dan Undangan Kejuaraan Pencak Silat Bupati Cup 2019
Tentang : “Jadwal Kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Bupati Cup 2019”.
Tanggal : 20 – 22 Desember 2019

JADWAL KEGIATAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019
KABUPATEN LUMAJANG

TANGGAL WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

13 November 2019 s/d Konfirmasi dan - Contact Person

09.00 – 19.00
13 Desember 2019 Pendaftaran Peserta - Sekretariat Panitia
Sabtu Tehnical Meeting &
09.00 – 13.00 Padepokan IPSI Lumajang
14 Desember 2019 Undian
Peserta datang/ gladi
07.00 - 08.00
kotor
Gelanggang Pertandingan /
Jum’at 08.00 - 09.30 Upacara pembukaan
GOR WIRABHAKTI
20 Desember 2019 09.30 – 10.30 pertandingan
LUMAJANG
13.00 – 17.00 pertandingan
19.00 – 00.00 pertandingan
08.00 -12.00 pertandingan
Sabtu
13.00 – 17.00 TGR Gelanggang Pertandingan
21 Desember 2019
19.00 – 00.00 pertandingan
08.00 – 12.00 TGR
13.00 – 17.00 pertandingan
Minggu Tanding Final,
Gelanggang Pertandingan
22 Desember 2019 Upacara Penutupan
19.00 – 00.00
& Pengalungan
medali
Lampiran 2 : Surat Pemberitahuan dan Undangan Kejuraraan Pencak Silat Bupati Cup 2019
Tentang : “Susunan Kepanitian”.
Tanggal : 20 – 22 Desember 2019

SUSUNAN KEPANITIAAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019
KABUPATEN LUMAJANG
Pelindung : Bupati Lumajang

Penasehat / Pembina : 1. Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang

2. Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Wilayah
Jember di Lumajang
3. Kementrian Agama Kabupaten Lumajang

Penanggung jawab : Ketua IPSI Kabupaten Lumajang

Ketua Panitia : Setyawan Purnomo, ST.

Wakil ketua : Makhmud

Sekretaris : Muhammad Saiful

Bendahara : Sri Anjasari, S Pd.

Seksi Pertandingan : Koordinator : Nanang Darmawan

Anggota - Rumanto
- Muhammad Hanafi
Seksi konsumsi : Koordinator : Ana Yuliati
Anggota - Ernawati Puspita sari
- Rossy Anggita Windy Wardhani
Seksi perlengkapan : Koordinator : Mustaqim
Anggota - Saifi
- Nur Subandiyanto, S Pd.
Seksi Keseketariatan : Koordinator : Amar Ichlasul Amal, S Kom.
Anggota - Dimas Dwicahya nandana
Seksi Donatur : Koordinator : Drs Suryadi, S Pd.
Anggota - Athok Ashilui batuta
- Yayuk Sri Rahayu
Seksi Keamanan : Koordinator : Kurnia Agung Yoga Sandhi
Anggota - Slamet
- Novrie Wahyu Probo
Seksi Humas : Kooordinator : Ketut Zaenal Abdi
Anggota - Haryono
Lampiran 3 : Surat Pemberitahuan dan Undangan Kejuraraan Pencak Silat Bupati Cup 2019
Tentang : “Anggaran Biaya”.
Tanggal : 20 – 22 Desember 2019

ANGGARAN BIAYA
KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019
KABUPATEN LUMAJANG

NO URAIAN SAT QTY FRK @ TOTAL

1 Keseketariatan
a Proposal bks 25 1 25.000 625.000
b Pengiriman dokumen bks 25 1 25.000 625.000
c Pembuatan undangan bh 25 1 10.000 250.000
d ID Card lbr 600 1 4.000 2.400.000
e Kertas A4 + amplop + Stempel set 1 1 250.000 250.000
f Tropy bh 147 1 45.000 6.150.000
g Piagam lbr 639 1 4.000 2.556.000
h Transport wasit / Juri org 40 3 125.000 15.000.000
i Transport Panitia org 15 3 125.000 5.625.000
2 Perijinan dan Keamanan
a Proposal + pengiriman perijinan bks 4 1 75.000 300.000
b Ijin Kepolisian bks 2 1 500.000 1.000.000
c Tim Keamanan set 5 3 100.000 1.500.000

3 Konsumsi
a Konsumsi wasit / Juri dan aparat org 40 3 45.000 5.400.000
b Konsumsi Panitia + koord acara org 15 3 45.000 2.025.000
c Undangan org 25 1 25.000 625.000

4 Akomodasi
a Sewa penginapan wasit / Juri org 40 3 50.000 6.000.000
b Sewa mobil pick up mbl 1 3 750.000 2.250.000

5 Perlengkapan
a Sewa Sound Sistem hr 2 3 500.000 3.000.000
b Sewa matras pertandingan bh 2 3 500.000 3.000.000
c Sewa meja kursi pertandingan bh 30 3 15.000 1.350.000
d Sewa meja kursi tamu bh 25 1 25.000 625.000
e Sewa terop bh 5 3 300.000 4.500.000
f Spanduk bh 10 1 300.000 3.000.000
g Sewa alat pertandingan set 2 3 750.000 4.500.000
h Sewa Gedung hr 3 1.500.000 4.500.000
6 Medis org 6 3 150.000 2.700.000
Jumlah Total 77.756.000
 KOP KONTINGEN

FORM A

=====================================================
FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ketua Kontingen
Kontingen :
Jabatan / No Hp :

Mendaftarkan diri untuk mengikuti KEJUARAAN PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019 IPSI
Kabupaten Lumajang
Dengan anggota kontingen sebagai berikut :

A. MANAGER TIM :
B. OFICIAL / PELATIH
1 : …………..
2 : …………..
3 : …………..
C. PESILAT
Terlampir

Lumajang , ……………………….

Ketua Kontingen

__________

*di gandakan sesuai kebutuhan

 Contoh surat mandate FORM B
KOP SEKOLAH

SURAT MANDAT
No. Nomor surat / nmor agenda / bln / thn

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kepala Sekolah

Nip :
No, Hanphone :

Memberikan Mandat Kontingen dari Sekolah ……………. Untuk mengikuti mengikuti KEJUARAAN
PENCAK SILAT BUPATI CUP 2019 IPSI lumajang dengan nama sebagai berikut :

N PUTRA KELAS/SMP/SMA PUTRI

o.

Demikian Surat Mandat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ………………………….

Mengetahui
Kepala Sekolah

___________
*di gandakan sesuai kebutuhan
 BIODATA PESERTA FORM C
Nama Lengkap :
Tempat, tgl/lahir :
Alamat :
Jenis kelamin : Laki - Laki / Perempuan (coret salah satu)
Sekolah :
Tinggi Badan / Gol. darah :
Berat Badan :
Nomor Telephone / HP / WA :

Catatan ! Lingkari Yang diikuti

Di daftarkan sebagai peserta dalam pertandingan Pencak Silat pada :
I Golongan :

1. SMP/MTs 2. SMA/MA/SMK

II Kategori dan Kelas

a. Tanding b. T G R

A B C D E TUNGGAL

F G H I J GANDA

K Bebas
REGU

III PAS FOTO

3X4 3X 4 3X4

Lumajang,………………………………..

Ketua Kontingen……………………..

*di gandakan sesuai kebutuhan ______________

 BIODATA PELATIH / OFICIAL
FORM D
Nama Lengkap :
Tempat, tgl/lahir :
Alamat :
Jenis kelamin : Laki - Laki / Perempuan (coret salah satu)
Sekolah/Pekerjaan :
Nomor Telephone / HP / WA :

Catatan ! Lingkari Yang diikuti

Di daftarkan sebagai Pelatih / Oficial dalam pertandingan Pencak Silat pada :

1 Kategori :

a. Tanding

b. T G R

2 PAS FOTO

3x4 3x4 3x4

Lumajang,………………………………..

Ketua Kontingen……………………..

______________

*di gandakan sesuai kebutuhan