Depok, 14 September 2023

Nomor : 003/02.03.20/FRLW/IX/2023
Lampiran :-
Perihal : Undangan Turnamen Futsal PMI Internal CUP 2023

Kepada
Yth. Pimpinan MarkasPMI/UDD/KSR/TSR/ABK/BDRS/Vendor UDD
di -
Tempat

Dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun Palang Merah Indonesia ke 78 Tahun 2023, dengan ini
Forum Relawan Palang Merah Indonesia Kota Depok akan melaksanakan kegiatan Turnamen Futsal
PMI Internal CUP 2023, yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Minggu/ 29 Oktober 2023

Tempat : Golden Sprot Center
Pukul : 07.00 WIB s.d Selesai

Sehubungan dengan hal tersebut mohon untuk memberikan dukungan dan mengirimkan perwakilan
tim pada kegiatan tersebut.
Demikian, atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan ucapan terima kasih.

Hormat saya,
Koordinator Forum Relawan PMI Kota Depok

Doli Indra Efendi Siregar, S.K.M

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210
 PETUNJUK PELAKSAAN (JUTLAK)
TURNAMEN FUTSAL
PMI INTERNAL CUP 2023

A. Pendahuluan
Forum Relawan PMI Kota Depok mengadakan kegiatan turnamen futsal PMI
Internal Cup 2023 dalam rangka memperingati Hari Ulang Tahun (HUT) PMI yang
ke 78.

B. Pendaftaran
Tanggal : 01 September s/d 28 Oktober
Biaya Pendaftaran : Rp. 750.000,00

C. Technical Meeting
Hari/Tanggal : Minggu/22 Oktober 2023
Waktu : 13.00 WIB
Tempat : Melalui zoom meeting

D. Pelaksaan
Hari/Tanggal : 29 Oktober 2023
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Golden Sport Center

E. Juara dan Penghargan

Juara I Trhopy dan uang tunai
Juara II Trhopy dan uang tunai
Juara III Trhopy dan uang tunai
Juara Harapan Trhopy dan uang tunai
Top Score Trhopy

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210
 PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
TURNAMAEN FUTSAL
PMI INTERNAL CUP 2023

A. Ketentuan Tim
a. Setiap peserta berhak mengirimkan tim maksimal sebanyak 2 tim
b. 1 tim terdiri 10 pemain dan 2 official
c. Setiap tim wajib menyerahkan seluruh persyaratan tim secara lengkap
berupa:
1. Formulir Pendaftaran
2. Surat Pernyataan Tim
3. Data Pemain
4. Upload foto pemain dan official
5. Upload Kartu Tanda Anggota
6. Upload kartu BPJK Ketenagakerjaan (bagi karyawan BDRS
d. Melakukan pembayaran biaya registasi pemain.
e. Official tim terdiri dari 2 orang, yaitu pelatih dan manager.
f. Setiap tim wajib memberikan uang jaminan ke panitia sebesar Rp. 100.000,00
pada saat registrasi ulang untuk denda kartu kuning dan/atau kartu merah.

B. Pesryaratan Pemain

a. Peserta merupakan Interal PMI yang terdiri dari Staf Markas, Staf Unit Donor
Darah, Korps Sukarela (KSR), Tenaga Sukarela (TSR), Mahasiswa Akademi
Bhakti Kemanusian (ABK), Karyawan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS),
Karyawan Perusahaan Vendor UDD.
b. Dilarang keras melibatkan pemain professional dan amatir pada turnamen ini,
apabila melanggar, peserta akan didiskualifikasi.
c. Pemain yang telah terdaftar dalam 1 tim tidak diperbolehkan untuk bermain
di tim lain.

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210
 d. Jumlah pergantian untuk pemain tidak terbatas. Pemain yang telah
digantikan dapat kembali ke lapangan sebagai pemain pengganti untuk
pemain lainnya.
e. Pemain tidak diperbolehkan berkuku panjang dan memakai aksesoris yang
dapat membahayakan lawan.
f. Pergantian pemain dapat dilakukan pada saat bola berada diluar maupun
didalam lapangan
g. Pergantian pemain hanya dapat dilakukan di zona pergantian timnya sendiri,
apabila melanggar akan dikenakan kartu kuning oleh wasit.
h. Pemain harus menghormati wasit, pemain lawan,penonton, dan panitia.
i. Dilarang keras memprotes berlebihan, mendorong, mencaci maki atau
mengeluarkan kata-kata kotor.
j. Pemain wajib menaati peraturan yang telah ditentukan dan menjunjung
tinggi sportifitas serta fair play.
k. Hanya pemain yang telah terdaftar yang dapat mengikuti pertandingan.

C. Kententuan Pertandingan
a. 1 grup terdiri dari 4 tim.
b. Terdapat 8 grup.
c. 1 tim bermain 3 kali pertandingan.
d. Poin kemenangan 3 Poin kalah 0 Poin seri 1
e. Juara grup dari masing – masing grup maju ke babak 8 besar.
f. Waktu pertandingan
1. Bakak penyisihan : 2X12 menit
2. Babak 8 besar sampai final : 2X15 menit
D. Pelanggaran dan Sanksi
a. Sanksi kartu kuning : Rp. 50.000,00
b. Sanksi kartu meerah : Rp. 75.000,00
c. Akumulasi kartu merah dan kartu kuning sesuai ketentuan wasit.
E. Kontak Person
Doli Indra Efendi Siregar: 081380608581 (WA)

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ……………………………………………
Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim…………………………………… bahwa kami menyetujui

semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam
tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal
meeting Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami
bertanggungjawab penuh apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan
diatas.
..............., ………………….. 2023
Yang menyatakan,

( ) ( )
Official Panitia

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab : …………………………………………………
No. HP : …………………………………………………
NO NAMA PEMAIN NO PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

OFFICIAL
1
2

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210
FOTO PEMAIN DAN OFFICIAL
PMI INTERNAL CUP 2023

NAMA TIM

3X4 3X4

OFFICIAL 1 OFFICIAL 2

3X4 3X4 3X4

3X4

NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN:

3X4 3X4 3X4 3X4

NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN:

3X4 3X4

NAMA PEMAIN: NAMA PEMAIN:

Markas PMI Kota Depok Jl. Boulevard GDC Kota Kembanag

Kel. Kalimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413 Telp/Fax: 02187927210