ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –

Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FUTSAL

AFKAB TULUNGAGUNG PUTRA U19 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Tim : ……………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………….
No Telepon : ………………………. Fax : ……………………….
Nama Penanggungjawab Team : ……………………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti Turnamen Futsal Afkab U19 2022 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Mengirim 1 tim dengan beranggotakan 12 orang pemain dan 3 Official.
2) Mentaati semua peraturan, sistem, dan jadwal pertandingan yang telah dan
akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Futsal
AFKAB U19 Tahun 2022.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang
telah ditetapkan panitia.

………………., ………...…………2022

(……………………………………….)

1
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………….
Tim : ……………………………………………………….

No. Telepon : ……………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak sebagai Official Team Futsal pada Turnamen AFKAB U19 2022
yang diselenggarakan di Kabupaten Tulungagung menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti prosedur yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara Turnamen

AFKAB U19 2022 dengan aturan yang berlaku dan telah dimusyawarahkan pada saat
Technical Meeting.
2. Bersedia mengikuti semua keputusan wasit pada saat pertandingan.
3. Bersedia bermain secara fairplay dan menjaga ketertiban bersama.
4. Apabila tim menyebabkan kearusuhan maka akan di diskualifikasi dan di denda sebesar
Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah)

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadipelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

………………., ………...…………2022

Yang menyatakan

Materai
10.000

(………………….………….) (…….……………………..)
Penanggungjawab Panitia

2
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

A. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan permainan futsal AFKAB Tulungagung U19 2022 berpedoman pada
peraturan Badan Futsal Nasional (BFN).
2. Sistem yang digunakan adalah sistem gugur/knock out.
3. Waktu pertandingan adalah 2x10menit kotor dengan waktu istirahat 5 menit dan time
out 1 menit. Apabila hasil pertandingan draw/seri maka akan di lanjutkan dengan
tendangan pinalti dengan 3 penendang dari masing-masing tim. Apabila masih terjadi
seri, maka akan dilakukan coin toss dan pemenang berhak memilih untuk menjadi
penendang atau menjadi penjaga gawang dalam 1 kali tendangan pinalti.
4. Peraturan Umum
a. Setiap tim terdiri dari 12 pemain dan 3 official.
b. Seluruh pemain dalam satu tim wajib melengkapi persyaratan administrasi.
c. Pemain yang diperkenankan mengikuti pertandingan adalah pemain yang di
daftarkan ke pihak panitia
d. Setiap tim wajib membawa 2 kostum, warna gelap dan warna terang.
e. Setiap pemain hanya menggunakan 1 nomor punggung hingga
kompetisi berakhir.
f. Setiap pemain wajib menggunakan pelindung tulang kering dalam
tiap pertandingan yang kelayakannya akan dinilai oleh wasit.
g. Setiap pemain dilarang menggunakan benda apapun berbahan logam
(kalung atau anting).
h. Setiap pemain wajib menjaga ketertiban selama bertanding di dalam maupun
di luar lapangan dan menjunjung nilai fair play selama kompetisi
berlangsung.
i. Setiap pemain dilarang melakukan provokasi berlebihan kepada pemain lawan
ataupun supporter, apabila hal tersebut terjadi wasit berhak memberikan kartu
kepada pemain yang bersangkutan.
j. Setiap pemain dilarang dengan sengaja mencederai pemain lawan.
k. Denda Kartu: Kartu Kuning : Rp 20.000,- Kartu Merah: Rp 30.000,-
l. Official tim wajib menyerahkan Line Up pemain paling lambat 15 menit
dari jadwal kick off
m. Setiap tim wajib memberikan uang jaminan sebesar Rp 100.000,- yang
nantinya akan digunakan untuk membayar denda kartu yang dilakukan tim
bersangkutan. Apabila tim bersangkutan tidak terkena denda kartu, maka uang
akan dikembalikan seluruhnya.
n. Tiap tim harus hadir di tempat pertandingan 30 menit dari jadwal kick off.
Apabila sudah memasuki jadwal kick off tim yang bersangkutan belum
datang, maka akan diterapkan aturan yaitu ; Telat 5 menit dari waktu kick
off 1 goal bagi tim lawan, telat 7 menit dari waktu kick off 2 goal bagi tim
lawan, dan telat 10 menit dari waktu kick off maka tim tersebut dianggap
gugur/kalah Walk Out dan kemenangan 3-0 bagi tim lawan.
o. Jumlah gol pada pertandingan W – O adalah 3 – 0 untuk pihak pemenang.
p. Tim yang membuat kerusuhan akan didiskualifikasi seraca sepihak oleh panitia.
q. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat di ganggu gugat.

3
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

B. PERSYARATAN TURNAMEN
1. Setiap tim maksimal terdiri 12 pemain dan 3 official.
2. Setiap tim hanya boleh mengirimkan 1 tim futsal dan yang sudah terdaftar di AFKAB.
Tulungagung
3. Pendafataran dibuka Mulai 1-5 Desember 2022, Screning 6 – 7 Desember 2022, MCM 9
Desember 2022
4. Pelaksanaan 10-11 Desember 2022 di Lapangan Futsal ASATU Ngrendeng Tulungagung
5. Setiap tim wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Pemain yang di perkenankan mengikuti pertandingan adalah pemain yang telah
di daftarkan dalam formulir peserta
7. Pemain yang boleh mengikuti Turnamen Futsal AFKAB U19 yaitu Pemain yang
bertempat tinggal di Tulungagung dengan membuktikan KTP dan KK.
8. Pemain yang boleh ikut yaitu Minimal Usia 2005 dan Maksimal Usia 2003
9. Setiap tim wajib mengumpulkan:
a. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (setiap pemain dan
official, dibelakang foto ditulis nama tim) yang merupakan foto terbaru.
b. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku sebanyak 1 lembar (Bagi
pemain dan Official)
c. Bagi yang belum mempunyai KTP bisa diganti dengan Ijasah Terakhir.
10. Sebelum pertandingan harus menyerahkan uang jaminan sebesar Rp. 100.000,-
kepada panitia
11. Apabila tim menyebabkan kearusuhan maka akan di diskualifikasi dan di denda sebesar
Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah)
12. Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Jadwal Screening.
13. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila mengundurkan
diri, Tim tersebut akan kami coret di daftar Anggota Afkab Tulungagung).
14. Setiap tim harus datang 30 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai
untuk melakukan registrasi
15. Pertandingan akan dilaksanakan pada tanggal 10 – 11 Desember 2022 mulai pukul
08.00 WIB.
16. Penyerahan hadiah pemenang diserahkan pada saat closing ceremony Turnamen
AFKAB Tulungagung U19 2022

4
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL KOLEKTIF

TURNAMEN FUTSAL AFKAB PUTRA U19 2022

NAMA CLUB:

DAFTAR NAMA PEMAIN

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NPG TGL LAHIR ALAMAT

(SESUAI KARTU IDENTITAS)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DAFTAR NAMA OFFICIAL
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR JABATAN
1
2
3

Catatan : TEMPAT & TANGGAL ........................, ....................... 2022

 Jumlah Maksimal12 Pemain

TANDA TANGAN
STEMPEL AKADEMI
 NPG : Nomor Punggung Pemain MANAGER

5
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

BIODATA PEMAIN CLUB............................

IDENTITAS PEMAIN

Nama
1. Lengkap
FOTO 3/4
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
2. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
3. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
4. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
5. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

6
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

IDENTITAS PEMAIN

Nama
6. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
7. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
8. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
9. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
10. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

11. IDENTITAS PEMAIN

7
 ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat: Stadion Rejoagung, Jl. Pahlawan Kedungwaru Tulungagung –
Jawa Timur Telp/HP: 0811 371 046, 0815 4008 7988

Nama
Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

IDENTITAS PEMAIN

Nama
12. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Alamat

BIODATA OFFICIAL

IDENTITAS OFFICIAL

Nama
1 Lengkap
FOTO 3/4
Tempat,
tanggal lahir

Jabatan

IDENTITAS OFFICIAL

Nama
2. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Jabatan

IDENTITAS OFFICIAL

Nama
3. Lengkap
Tempat,
tanggal lahir

Jabatan