FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PIALA KARANG TARUNA UNIT 01 U16

saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Unit :………………………………………………………………..

Alamat :………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

No. Telpon :………………………………………………………………..

Nama Penanggung Jawab Team :………………………………………………………………..

Dengan ini mengkonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti

PIALA KARANG TARUNA UNIT 01 U16 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Mengirim tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata yang jelas.
2. Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah di tetapkan oleh panitia
penyelenggara.
3. Menjaga sportiftas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan PIALA KARANG TARUNA UNIT 01 U16.
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan.
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Team :…………………………………………………………………

Nama Penanggung Jawab :…………………………………………………………………

Contact Number :…………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………….

Menyatakan dengan ini tim....................................................... bahwa kami menyetujui semua peraturan

yang ada di technical meeting, jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka kami menyetujui
semua hal yang diatur dalam technical meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Yang menyatakan ..............., .............................. 2023

( ) ( )

Panitia Penanggung Jawab

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team

:………………………………………………………………………………………..

Nama Penanggung Jawab

:………………………………………………………………………………………..

No. Telpon
:………………………………………………………………………………………..

NO. NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL NO. POSISI

LAHIR PUNGGUNG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

1.
2.
official

.................,…………………2023

( ) ( )
Panitia Penanggung Jawab
__ _ ______________

FOTO OFFICIAL & PEMAIN

PIALA KARANG TARUNA UNIT 01 U16
NAMA TIM :
Official : Official :

H
Nama : Nama : Nama : Nama :
No .punggung : No . punggung : No . punggung : No . punggung

Nama : Nama : Nama : Nama :

No .punggung : No . punggung : No . punggung : No . punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No .punggung : No . punggung : No . punggung : No . punggung :
 PERATURAN PERTANDINGAN

1. Peraturan permainan PIALA KARANG TARUNA UNIT 01 U16 berpedoman pada

peraturan Badan Futsal Nasional (BFN).
2. Waktu pertandingan adalah 2x20 menit kotor dengan waktu istirahat 3 menit dan time out
1 menit. Apabila hasil pertandingan draw/seri maka akan di lanjutkan dengan tendangan
pinalti dengan 3 penendang dari masing-masing tim. Apabila masih terjad iseri, maka akan
dilakukan coin toss dan pemenang berhak memilih untuk menjadi penendang atau menjadi
penjaga gawang dalam 1 kali tendangan pinalti
3. PeraturanUmum:
➢ Setiap tim terdiri dari 12 pemain, dan 2 official
➢ Setiap tim wajib membawa 2 kostum, warna gelap dan warna terang
➢ Setiap pemain hanya menggunakan 1 nomor punggung hingga kompetisi berakhir.
➢ Setiap pemain wajib menggunakan pelindung tulang kering (deker) dalam tiap
pertandingan yang kelayakannya akan di nilai oleh wasit
➢ Setiap pemain dilarang menggunakan benda apapun berbahan logam (kalung atau
anting)
➢ Setiap pemain wajib menjaga ketertiban selama bertanding di dalam maupun di
luar lapangan dan menjunjung nilai fairplay selama kompetisi berlangsung.
➢ Setiap pemain dilarang melakukan provokasi berlebihan kepada pemain lawan
ataupun supporter, apabila hal tersebut terjadi wasit berhak memberikan kartu
kepada pemain yang bersangkutan
➢ Setiap pemain dilarang dengan sengaja mencederai pemain lawan.
➢ Denda Kartu: Kartu Kuning: Rp 20.000 Kartu Merah: Rp 30.000.
➢ Setiap tim wajib memberikan uang jaminan sebesar Rp 50.000. Yang nantinya akan
digunakan untuk membayar denda yang dilakukan tim bersangkutan. Apabila tim
bersangkutan tidak terkena denda, maka uang akan dikembalikan seluruhnya.
➢ Tiap tim harus hadir di tempat pertandingan 15 menit dari jadwal kick off, apabila
telat 10 menit dari waktu kick off maka tim tersebut di anggap gugur
➢ Jumlah gol pada pertandingan W-O adalah 3-0 untuk pihak pemenang
➢ Pemain yang melanggar peraturan nomor punggung akan dianggap tidak
mengikuti kompetisi dan diskualifikasi. Apabila pemain bersangkutan telah
memasuki lapangan, maka wasit berhak mempersilahkan keluar dan gol yang
dibuat oleh pemain bersangkutan akan dianulir
 ➢ Tim yang membuat kerusuhan akan didiskualifikasi seraca sepihak oleh panitia
➢ Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat di ganggu gugat

4. Hadiah:

Juara I : Uang Tunai + Medali + Trophy 4 kaki

Juara II : Uang Tunai + Medali + Trophy 3 kaki

Juara III : Uang Tunai +Trophy 2 kaki

Top Score : Uang Tunai + Plakat

Best Player : Uang Tunai + Plakat

Best Keeper : Uang Tunai + Plakat

1. PERSYARATAN LOMBA
Setiap tim maksimal memiliki 12 pemain dan 2 official

Setiap tim wajib menggunakan kostum yang seragam dan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
1. Setiap tim wajib mengumpulkan:

a. Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (setiap pemain dan official )

b. Fotocopy KK dan Fotocopy Akte Kelahiran domisili yang sama masih berlaku
sebanyak 2 lembar (setiap pemain)

c. Wajib membawa surat domisili RT/RW setempat, Jika bertempat tinggal

kontarakan atau pendatang.

d. Usia kelahiran minimal 13 Tahun dan Maximal 16 Tahun, Kelahiran 2010 – 2007.

5. Biaya pendaftaran sebanyak Rp. 500.000 + uang jaminan Rp. 50.000

6. Semua persyaratan wajib dikumpulkan terakhir saat Technical Meeting

7. Technical Meeting diadakan Online pada tanggal 10 Agustus 2023 pada pukul 19.30 WIB
(Wajib mengikuti maksimal 2 orang) karena akan diadakan pengundian untuk
menentukan jadwal pertandingan)

8. Bukti pendaftaran harus menunjukan pada saat Technical Meeting

9. Tim yang sudah terdaftar tidak dapat mengundurkan diri (apabila mengundurkan diri,
uang registrasi tidak dapat kembali)

10. Screening pada tanggal 7 - 9 Agustus 2023 setiap pemain di wajibkan hadir beserta official
 11. Setiap tim harus datang 20 menit sebelum jadwal pertandingan dimulai untuk
melakukan registrasi

Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan.
Contact Person: WA : Fahrudin : 0895350539422
Rian 085890887483

Technical Meeting

Setiap peserta yang terdaftar wajib mengirimkan perwakilan maksimal 2 (dua) orang
untuk mengikuti pertemuan teknis yang akan dilaksanakan offline pada:

Hari, Tanggal : Kamis, 10 Agustus 2023

Biaya Pendaftaran : Rp500.000 + Rp 50.000(Jaminan)

Lain-Lain

1. Keputusan wasit mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

2. Peserta dilarang keras membawa benda tajam dan senjata api kedalam tribun
3. Peserta diwajibkan untuk selalu menjaga kebersihan di lingkungan dan menjaga
barang-barang pribadi selama di lapangan dan tribun. Karena apabila terjadi
kehilangan, panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan tersebut.
4. Para pendukung diharapkan menjaga ketertiban dan tak mengganggu seluruh jalan
lomba diperboleh kan untuk mendukung Unit masing-masing asalkan menunjukan
tindakan sportif dan positif
5. Sanksi di diskualifikasi akan dikenakan jika peserta atau pendukung terbukti
melakukan keonaran serius

NB : Untuk keterangan lebih lanjut, harap menghubungi contact person yang bersangkutan
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya peserta PIALA KARANG TARUNA UNIT 01 U16 Se-Kecamatan Jatiasih 2023
dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………….

Jabatan dalam tim :……………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………………..

No.Hp :………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan akan menaati dan menjalankan semua peraturan dan sanksi kompetisi
sebagai berikut:

Setiap peserta wajib menjaga kebersihan, kebersihan, keamanan dan sportivitas. Jika dalam
pertandingan pendukung nya dengan sengaja membuat keributan dan kerusuhan yang dapat
mengganggu pelaksanaan kejuaraan, maka panitia akan mengeluarkan / mencoret peserta dari
kejuaraan ini ( diskualifikasi ) dan dikenakan denda sebesar Rp3.000.000 Yang telah ditentukan
oleh panitia.

Selama dalam pelaksanaan kejuaraan, peserta dan pendukung nya dilarang keras membawa
senjata tajam atau benda/alat yang dapat membahayakan orang lain. Jika ada yang
melanggarakan di serahkan kepada pihak berwajib/kepolisian.

Setiap peserta di wajibkan untuk mentaati jadwal dan peraturan yang telah ditentukan oleh
panitia selama kejuaraan berlangsung.

.................,…………………2023

Nb.materai

Rp10.000

(……………………………………)
Manajer/kapten