FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TROFEO FUTSAL CUP I

PIMPINAN DAERAH IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
KOTA TANJUNGPINANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
No Telepon : ………………….Fax : ………………………

Nama Penanggung Jawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Trofeo
Futsal Cup 1 PD IPM Kota Tanjungpinang, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 5 orang pemain beserta biodata yang jelas.

2) Menaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan
oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan Trofeo Futsal Cup 1
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

................, ................., 2023

(…………………………................ )
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
TROFEO FUTSAL CUP I
PIMPINAN DAERAH IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
KOTA TANJUNGPINANG
1. Setiap pemain diwajibkan melampirkan : - Fotokopi 1 lbr Kartu Tanda Anggota (KTA),
atau
- Surat Keterangan Kader masing-masing Organisasi
2. Pendaftaran Paling Lambat tanggal 31 Maret 2016.

3. Turnamen akan berlangsung pada tanggal 01 April 2023.

4. Semua tim wajib untuk saling menjaga keamanan dan ketertiban, setiap individu yang
melanggar akan dikenakan sangsi oleh pihak pelaksana.

5. Hal-hal lain akan diatur dalam Technical Meeting.

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
TROFEO FUTSAL CUP I
PIMPINAN DAERAH IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
KOTA TANJUNGPINANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :…………………………………………..

Nama Penanggung jawab :…………………………………………..
No Telp : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan ini tim………………………………….. bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di technical meeting, jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka
kami menyetujui semua hal yang diatur dalam technical meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

………………………………..2023

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( ) ( )

Penanggung jawab Panitia Wasit

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
TROFEO FUTSAL CUP I
PIMPINAN DAERAH IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH
KOTA TANJUNGPINANG

Nama Team : …………………………………………………

Nama Penangung Jawab :…………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………

NAMA NO.
NO NAMA PEMAIN NBA/KTA POSISI
ORGANISASI/ORTOM PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OFFICIAL
1

………..…………………….2023

_______________ ______________
Penanggung jawab Panitia
FOTO OFFICIAL & PEMAIN
TROFEO FUTSAL CUP I
NAMA TIM :

Nama :
Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung :