FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KARLINA FUTSAL CUP 2023 (KFC)

MOJOKERTO 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
No Telepon : ………………….Fax : ………………………

Nama Penanggung Jawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Karlina
Futsal Cup Mojokerto 2023, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 10 orang pemain dan 1 orang official beserta biodata yang
jelas.
2) Menaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan
oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota
tim selama penyelenggaraan Karlina Futsal Cup 2023.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

................, ................., 2023

(…………………………................ )
 SYARAT PENDAFTARAN

KARLINA FUTSAL CUP 2023

1. Setiap pemain diwajibkan melampirkan : - Pas Foto 3x4 2 Lbr

- Fotokopi 2 lbr Kartu Pelajar (SMP)

2. Pendaftaran Paling Lambat Waktu Technical Meeting.

3. Turnamen akan berlangsung pada tanggal 04 Maret – 05 Maret 2023.

4. Semua tim wajib untuk saling menjaga keamanan dan ketertiban, setiap individu yang
melanggar akan dikenakan sangsi oleh pihak keamanan sesuai dengan hukum yang berlaku
di Indonesia.

5. Hal-hal lain akan diatur dalam Technical Meeting.

 KARLINA FUTSAL CUP 2023
SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :…………………………………………..

Nama Penanggung jawab :…………………………………………..
No Telp : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan ini tim………………………………….. bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di technical meeting, jika tim kami tidak hadir dalam technical meeting, maka
kami menyetujui semua hal yang diatur dalam technical meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

………………………………..2023

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( ) ( )

Penanggung jawab Panitia Wasit

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

KARLINA FUTSAL CUP 2023

Nama Team : …………………………………………………

Nama Penangung Jawab :…………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………

NO.
NO NAMA PEMAIN SEKOLAH NISN POSISI
PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OFFICIAL
1

………..…………………….2023

_______________ ______________
Penanggung jawab Panitia
FOTO OFFICIAL & PEMAIN
KARLINA FUTSAL CUP 2023
NAMA TIM :

Nama :
Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama :
No Punggung : No Punggung :