FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SAMUDRA CUP 1 FUTSAL 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………
Alamat :………………………………….………………
…………………………………………………
NoTelepon : …………………. Fax:………………………
Manager Team :……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
SAMUDRA CUP 1 FUTSAL 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sIstem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan SAMUDRA CUP 1 FUTSAL 2023.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Muara dua, Februari 2023

(…………………………...............)

Managaer Team
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

NamaTeam :……………………………………………
Nama Manager / Penanggung Jawab :……………………………………………
Contact Person :……………………………………………
Alamat :……………………………………………

Menyatakan dengan ini bahwa kami menyetujui semua peraturan yang dibuat oleh Panitia
SAMUDRA CUP 1 Futsal 2023

1. Biodata yang di daftarkan dan di mainkan harus sesuai singkron atau sama tanpa ada
penambahan pemain saat kompetisi sudah berjalan.
2. Dispensasi keterlambatan tim maksimal 10 menit dari jadwal yang telah di tentukan, apabila
lewat dari waktu yang telah ditentukan maka tim tersebut dinyatakan DISKUALIFIKASI.
3. Pemain harus memakai peralatan lengkap yaitu sepatu futsal, kostum bernomor punggung
serta nomor celana harus sama dengan nomor punggung, pelindung kaki (deker), apabila
pemain masih melanggar hal tersebut maka pemain tersebut akan dikenakan sanksi kartu.
4. Pemain tidak diperbolehkan memakai asesoris apapun termasuk manset, terkecuali taping
dan kneepad, itupun warna taping harus sama dengan warna baju ataupun lengan baju.
Apabila pemain masih melanggar hal tersebut maka pemain tersebut akan dikenakan sanksi
kartu.
5. Manager bertanggung Jawab atas semua kejadian baik di lapangan maupun di luar
lapangan apabila terjadi sesuatu yang tidak di kehendaki (perkelahian,kerusuhan) baik itu
individu, kelompok atau regu dan suporter, apabila hal tersebut terjadi maka tim tersebut
harus menerima sanksi sesuai peraturan yang telah ditetapkan (DISKUALIFIKASI) dan
sesuai hukum yang berlaku.
6. Keputusan Wasit / Panitia mutlak harus di patuhi apabila ingin melayangkan protes manager
TIM memberikan uang protes 1.000.000 dengan didampingi dengan bukti-bukti yang di rasa
benar.
7. Panitia tidak bertanggung jawab atas segala insiden yang merugikan baik individu maupun
tim peserta seperti kecelakaan, cedera pertandingan dan lain sebagainya.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila dari
ketentuan – ketentuan diatas.

Muaradua, Februari 2023

Yang menyatakan

Materai Rp.10,000
( ) ( )
Manajer/official Panitia
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team :…………………………………………………

Nama Penangung Jawab :…………………………………………………
No.Telepon :…………………………………………………

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO.

NO PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
1
2

Muaradua, Februari 2023

Manager/official Panitia
FOTO OFFICIAL & PEMAIN
SAMUDRA CUP 1 FUTSAL 2023

NAMA TIM :

Nama: Nama :
Manager: Official :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :