FORMULIR PENDAFTARAN

PIALA SEKJEN AFP JABAR

REGIONAL BOGOR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Sekolah : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

No Telepon : ………………………………………………..

Nama Penanggung jawab Team : ……………………………………………….

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti Kompetisi
Piala Sekjen AFP Jabar Regional Bogor Tahun 2023 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 14 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata yang jelas.

2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh
pihak panitia penyelenggara.

3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan Piala Sekjen AFP Jabar Regional Bogor Tahun 2023

4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.

…. ................, ..................................

(………..…………………………...............)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Sekolah : _______________________________________________
Nama Penanggungjawab : _______________________________________________
No. Telepon : _______________________________________________
Dengan ini menyatakan nama-nama berikut ini :
No Nama Pemain Kelas NISN* Tgl lahir usia

10

11

12

13

14

Adalah benar terdaftar sebagai siswa aktif SDN/ SMP___________________________ ,dengan data
diatas tahun ajaran 2022/2023 seperti yang tercantum diatas.
Dengan ini pula menyatakan bahwa tim kami bersedia memenuhi persyaratan di bawah ini :
1. Bersedia memenuhi semua peraturan Kompetisi Piala Sekjen AFP Jabar Regional Bogor Tahun
2023 dan semua keputusan panitia
2. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Kompetisi Piala Sekjen AFP Jabar Regional
Bogor Tahun 2023 apabila melakukan pelanggaran

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan siap mempertanggungjawabkan
secara hukum yang berlaku di Indonesia apabila pernyataan kami tidak sesuai dan / atau tidak benar.

___________,________________
Yang membuat pernyataan,

...........................
Penanggungjawab
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab :…………………………………………………

No. Telepon : …………………………………………………

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. POSISI

NO PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

OFFICIAL
NAMA TEMPAT/ TGL LAHIR JABATAN
1
2

.................,………………… 2022
 FOTO OFFICIAL & PEMAIN

Nama : Nama : Nama : Nama

No Punggung: No Punggung No Punggung: No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama

No Punggung: No Punggung No Punggung: No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama

No Punggung: No Punggung No Punggung: No Punggung :
official official