FORMULIR PENDAFTARAN

CHAMPION LEAGUE
TAHUN 2022

NAMA TEAM FUTSAL : ………………………….…….

PENANGGUNG JAWAB : ………………………….…….
NO. HANDPHONE : ………………………….…….
ALAMAT : ………………………….…….
………………………….…….
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
CHAMPIN LEAGUE
TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..

No Telepon : ……………….. Fax : ………………………

Nama Penanggung Jawab Team : ………………………………………………

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
Champion league Tahun 2022, dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain dan 2 orang official beserta
biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan
oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim
dan supporter selama penyelenggaraan Champion League Tahun 2022
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Lubuklinggau, Desember 2022

Penanggung Jawab Team,

(……………………… )
 SYARAT PENDAFTARAN PESERTA
OPEN TURNAMEN FUTSAL U-17 “FORZA COMPETITION”
TAHUN 2022

1. Setiap Team diwajibkan melampirkan :

1. Mengisi Formulir yg telah di sediakan

2. Membayar Uang Pendaftaran sebesar Rp. 400.000,-

3. Pendaftaran Paling Lambat tanggal 23 Desemberr 2022

4. Technical Meeting tanggal 21 Desember 2022 di Lapangan Deal Futsal

5. Turnamen akan berlangsung pada tanggal 25 Desember 2022

6. Semua tim wajib untuk saling menjaga keamanan dan ketertiban, setiap individu yang
melanggar akan dikenakan sanksi oleh pihak keamanan sesuai dengan hukum yang berlaku
di Indonesia.

7. Hal-hal lain akan diatur dalam technical Meeting.

Lubuklinggau, Desember 2022

Ketua Panitia, Sekretaris,

( Dego ) ( A.Sodri )
 PERATURAN CHAMPIONS LEAGUE 2022
Harap dibaca dgn teliti dan sampai habis.

1. Waktu main 10mnt x2 babak. Final 15mnt X2 babak

2. Juara grup lolos final four. Jika poin sama dalam grup maka dihitung :
 jumlah goal (goal masuk dan kebobolan)
 Hitung kartu (paling sedikit yg lolos, kartu merah dihitung 2 kartu kuning) Jika
masih sama dlm hitungan kartu maka dilanjutkan dgn adu penalti
 penendang jika lanjut maka tos koin penendang dan kiper)

3. Dipenyisihan grup uang permatch 50rb perteam. Difinal four tidak ada uang match

4. wajib deposit 100rb sblm main

5. Kartu kuning 20rb kartu merah 35rb

6. Top score dihitung di final four

7. Keputusan wasit adalah final dan tidak dapat digangggu gugat

8. Jumlah pemain. 12 pemain dan 2 official

9. Jika terjadi keributan yg merugikan dan berakibat fatal maka kami dari panitia
akan melaporkan ke pihak berwajib untuk ditindak lanjuti dan team dapat di
diskualifikasi tergantung keputusan panitia dan wasit.

10. TM hari rabu mlm jam 20:00 di lapangan deal futsal

(CATATAN )Peraturan ini final dan tidak bisa di ubah. jika ada team yg tidak setuju atau
keberatan dgn apa yg telah dibuat maka kami dari panitia siap mengembalikan uang
pendaftaran (silahkan hubungi panitia) dan mencoret team tersebut. Atas perhatian nya
kami dari panitia mengucapkan terimakasih.
 SURAT PERNYATAAN TEAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : ………………………………………….

Nama Penanggung jawab : ………………………………………….
No Handphone : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….
…………………………………………..

Menyatakan dengan ini team futsal ………………, bahwa kami menyetujui semua peraturan
yang ada di Technichal Meeting, jika team kami tidak hadir dalam Tecnichal Meeting, maka
kami menyetujui semua hal yang diatur dalam Tecnichal Meeting.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi
pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

Lubuklinggau, Desember 2022

Yang menyatakan,
Penanggung Jawab Team Panitia

Materai
10.000

(……………………………..) (………………………………)
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : ………………………………………….

Nama Penangung Jawab : ………………………………………….
No. Handphone : ………………………………………….

PEMAIN :
NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR POSISI
PUNGGUNG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14

OFFICIAL :
1.
2.

Lubuklinggau, Desember 2022

Penanggung Jawab Team, Panitia,

(………………………………..) (…………………………………)
 FOTO OFFICIAL & PEMAIN PESERTA
TAHUN 2022

NAMA TIM :

KELUARGA FC
OFFICIAL :

Nama : Deki Apriansyah Nama : Jug Noris

Jabatan : Official Jabatan : Official

PEMAIN :

Nama : ..................... Nama : ...................... Nama : .........................

No Punggung : .......................... No Punggung : ......................... No Punggung : .................

Nama : .................. Nama : ................... Nama : .......................

No Punggung : .......................... No Punggung : ......................... No Punggung : .................

Nama : .................. Nama : .................. Nama :.........................

No Punggung : .......................... No Punggung : ........................ No Punggung : .................
Nama : ................ Nama : ......................... Nama : .................
No Punggung : .......................... No Punggung : ......................... No Punggung : .................