FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BOLA VOLI KEPALA DESA CUP 3 DESA

SINDANGSARI TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama IVO/TEAM : …………………………………………………

Alamat : ………………………………….………………
………………………………………………….
No Telepon : …………………. …….………………………
Nama PenanggungJawab Team : ………………………………………………...

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti TOURNMAENT BOLA VOLI KEPALA DESA CUP 3 DESA SINDANGSARI
TAHUN 2022
dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 9 orang pemain (Warga Asli Desa
Sindangsari) dan 5 orang official beserta biodata yang jelas. dengan
melampirkan :
a. Lampiran Untuk Pemain
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Bukti Sudah Vaksin Minimal Dosis 1
4. Pas Foto 3 x 4
b. Lampiran Untuk Official : Foto copy KTP
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah
dan akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan BOLA VOLI
KEPALA DESA CUP 3 DESA SINDANGSARI TAHUN 2022
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang
telah ditetapkan panitia.
................, ................. 2022

(…………………………...............)

KEPALA DESA CUP 3 SINDANGSARI

 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team/IVO : ……………………………………………

Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
Contact Number : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim/nama …………………………………… bahwa kami

menyetujui semua peraturan yang ada di manager meeting & tecnichal meeting,
jika tim kami tidak hadir dalam manager & tecnichal meeting, maka kami
menyetujui semua hal yang diatur dalam manager & tecnichal meeting.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab
penuh apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., ………………….. 2022

Panitia Yang menyatakan

………………………………………
………………………………
(Penanggung
Jawab)

KEPALA DESA CUP 3 SINDANGSARI

 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim : ……………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………
No. Telp : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim...........................................berada

dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan bertanggung jawab
apabila ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab
penuh apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

..............., ………………….. 2022

Yang menyatakan

……………………………………….
(Penanggungjawab)

KEPALA DESA CUP 3 SINDANGSARI

 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab : …………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………

Nama Pemain Tempat / Tgl Lahir NISN No.

NO Punggung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
No Nama Official Tempat / Tgl Lahir Jabatan
1
2
3
4
5

..............., ………………….. 2022

Panitia Penanggung Jawab

……………………………………… ……………………………………

KEPALA DESA CUP 3 SINDANGSARI

FOTO OFFICIAL & PEMAIN
KEPALA DESA CUP 3

NAMA TIM :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

KEPALA DESA CUP 3 SINDANGSARI

KEPALA DESA CUP 3 SINDANGSARI