KOP SURAT GEREJA

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team : ……………………………………………

Nama Penanggungjawab : ……………………………………………
Contact Number : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim ..…………………………… bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal
meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bukan merupakan Pemain Profesional ataupun atlet dari cabang olahraga
Futsal/Basket ( Silahkan Lingkarin Cabang olahraga yang dipilih )
2. Mematuhi peraturan yang telah dibuat oleh panitia Parheheon RN HKBP Kebon
Jeruk (GMKBB) 2023 dan menjunjung tinggi Fair Play dan Sportivitas dalam
pertandingan.
3. Bertanggung jawab atas data-data yang telah diberikan kepada pihak panitia
4. Apabila ketauhan mencabut pemain yang bukan dari gerejanya/pemain pro dan ex
pro maka akan di diskualifikasi 1 Tim
5. Apabila ada kerusuhan yang melibatkan gereja tersebut, maka akan didenda sebesar
Rp.3.000.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Atas
perhatian dan kerjasama nya saya mengucapkan terima kasih.

Jakarta, ....................... 2023

MATERAI 10.000

Penanggung Jawab
 KOP SURAT GEREJA

FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN

PESERTA

Nama Team : …………………………………………………

Nama PenangungJawab : …………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………

NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR
PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. TELPON
1
2

Jakarta, ..................... 2023

Penanggung Jawab
KOP SURAT GEREJA

FOTO OFFICIAL & PEMAIN

NAMA TIM :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :
Notes : Harap Membawa Surat
Pernyataan Pemain Dari Masing-
Masing Gereja