FORMULIR

NOMOR POKOK ANGGOTA : A

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN KLUB/SEKOLAH FUTSAL

AFP DKI JAKARTA

1. Nama Klub / Sekolah Futsal : ………………………………………………………..

2. Alamat Sekretariat : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

3. No. Telepon / HP : ………………………………………………………..

4. Email & Website : ………………………………………………………..

5. Tahun Berdiri : ………………………………………………………..

Syarat - syarat pendaftaran :

• Membayar uang Keanggotaan sebesar Rp. 500.000,- / tahun.

• Mengisi dan menyerahkan Formulir A, B dan C yang dikeluarkan oleh AFP DKI
Jakarta (Asli).

Tanda Tangan Pimpinan Klub / Sekolah Futsal :

Tempat & Tanggal Nama Jabatan Tanda Tangan & Stempel

 SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAN AAFI JAKARTA 2
FORMULIR
B
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

• Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

• No. Telepon / Hp : ………………………………………………………………….
• Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Bertindak dan untuk atas nama Klub / Sekolah Futsal :

• Jabatan di Klub / Sekolah Futsal : ………………………………………………

• Nama Klub / Sekolah Futsal : ………………………………………………
• Alamat Sekretariat : ………………………………………………
………………………………………………

Bersama ini menyatakan mengikuti seluruh aturan dan persyaratan yang berlaku sebagai
anggota AFP DKI Jakarta :

1 Mengikuti dan taat serta menjalankan segala peraturan yang telah ditetapkan oleh AFP
DKI Jakarta.
2 Bersedia menanggung segala sanksi dan keputusan atas segala pelanggaran terhadap
aturan yang telah ditetapkan oleh AFP DKI Jakarta.

3 Memberikan dan menginformasikan data – data pemain yang benar dan valid.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………….. 2023

Materai
Rp.10.000,-

( )
 DATA ANGGOTA AFP DKI JAKARTA
FORMULIR
C
I. Data Anggota

1. Nama Klub / Sekolah Futsal : ………………………………………………………….

2. Alamat Sekretariat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
3. No telp / HP : ………………………………………………………….
4. Email : ………………………………………………………….
5. Tahun Berdiri : ………………………………………………………….
6. Akta Pendirian : Tidak Ada / Ada* (coret yang tidak perlu).
(lampirkan foto copy jika ada)
7. AD / ART : Tidak Ada / Ada* (coret yang tidak perlu).
(lampirkan foto copy jika ada)
8. Status Kepemilikan : Pribadi / Yayasan / Perusahaan
(coret yang tidak perlu).
9. Nama Pribadi / Yayasan / Perusahaan : ……………………………………………………….

II. Data Kepengurusan :

No Nama Jabatan No. Hp Email

(Melampirkan foto copy KTP setiap pengurus)

III. Data Tempat & Jadwal Latihan:

1. Tempat Latihan:

a. Nama Lapangan : …………………………………………………………………..

b. Alamat Lapangan : …………………………………………………………………..

2. Jadwal Latihan:

a. Hari : ………………. dari Jam …………….. s/d ……

b. Hari : ………………. dari Jam …………….. s/d ……

c. Hari : ………………. dari Jam …………….. s/d ……

d. Hari : ………………. dari Jam ……………. s/d ……..

IV. Tim Pelatih :

Sertifikat Non
No Nama Sertifikat / Tahun Nasional Sertifikat
Lisensi (✓) (✓)
1

(Melampirkan foto copy Sertifikat Kepelatihan)

 V. Kategori Kelompok Usia yang dimiliki saat ini :

No Tahun Kelahiran Jumlah Anak Keterangan

Wajib Melampirkan :
1
1. Foto Copy Akta Kelahiran
2 2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. NISN – Siswa
3 4. Pas Foto Ukuran 3x4 Terbaru
(pas foto berseragam Klub /
4 Sekolah Futsal)

Tanda Tangan Pimpinan Klub / Sekolah Futsal :

Tempat & Tanggal Nama Jabatan Tanda Tangan & Stempel