A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….....................
2. Nama Panggilan : …………………………………………………….....................
3. No. NIK : ……………………………………………………..................... Foto 3X4
4. Jenis kelamin : …………………………………………………….....................
5. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….....................
6. Agama : ……………………………………………………………………….
7. Anak Ke- : ………………dari……………………………....Bersaudara
8. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
9. Tinggi Badan/Berat Badan : …………………………(cm)/………………….............(Kg)
10. Golongan Darah : ……………………………………………………....................
Apabila anak kami diterima di kelompok bermain ini, kami sanggup mematuhi peraturan yang
ditetapkan pihak sekolah.
Nambo, ……………………2021
Pemohon,
________________________
(Nama Orang Tua / Wali)
Melampirkan :
1. Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 ( 2 lembar)
2. FC Akta Kelahiran ( 1 Lembar )
3. FC Kartu Keluarga ( 1 Lembar )