Anda di halaman 1dari 1

PAUD “TUNAS PERTIWI”

Jalan Raya Nambo No.3 Kp.Walahir RT.007/004

0897 2390 443

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


No.Pendaftaran
TAHUN AJARAN 2021/2022

A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………….....................
2. Nama Panggilan : …………………………………………………….....................
3. No. NIK : ……………………………………………………..................... Foto 3X4
4. Jenis kelamin : …………………………………………………….....................
5. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….....................
6. Agama : ……………………………………………………………………….
7. Anak Ke- : ………………dari……………………………....Bersaudara
8. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
9. Tinggi Badan/Berat Badan : …………………………(cm)/………………….............(Kg)
10. Golongan Darah : ……………………………………………………....................

B. IDENTITAS ORANG TUA KANDUNG


1. AYAH
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………
b. No. NIK : ………………………………………………………………………
c. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
d. Agama : ………………………………………………………………………
e. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………
f. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
g. Penghasilan : ..........................................................................
h. Alamat : .........................................................................
i. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………………
2. IBU / WALI
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………
b. No. NIK : ………………………………………………………………………
c. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
d. Agama : ………………………………………………………………………
e. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………
f. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
g. Penghasilan : ..........................................................................
h. Alamat : .........................................................................
i. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………………

Apabila anak kami diterima di kelompok bermain ini, kami sanggup mematuhi peraturan yang
ditetapkan pihak sekolah.
Nambo, ……………………2021
Pemohon,

________________________
(Nama Orang Tua / Wali)

Melampirkan :
1. Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 ( 2 lembar)
2. FC Akta Kelahiran ( 1 Lembar )
3. FC Kartu Keluarga ( 1 Lembar )

Anda mungkin juga menyukai