0

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PALANG MERAH REMAJA (PMR)
UNIT SMA NEGERI 1 WIWIRANO

A. IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan* (*coret yang tidak perlu)
4. Agama : ………………………………………………………………………………………………
5. Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. No. Telp/Hp : ……………………………… Email : ………………………………………………..
7. Tinggi Badan : ……………………… cm Berat Badan : ………………………… Kg

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………..
b. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
c. Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………………

2. Ibu
a. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………..
b. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
c. Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………………

C. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

1. ……………………………………………………………………….. Tahun ……………..
2. ……………………………………………………………………….. Tahun ……………..

D. PERNYATAAN
1. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR Unit SMAN 1
Wiwirano
2. Bersedia mematuhi aturan dan ketentuan yang berlaku di PMR Unit SMAN 1 Wiwirano

Wiwirano, …………………………..2023

Mengetahui :
Orang Tua/Wali Calon Anggota,

Pas Foto
3 x 4 cm
_____________________ _______________________