PERSYARATAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT PENDAFTARAN KSN

TANGGAL 24 S.D. 31 MARET 2023

1. RAPORT ASLI DAN FOTO COPY YANG DILEGALISIR 2 LEMBAR
2. AKTE KELAHIRAN ASLI DAN FOTO COPY YANG DILEGALISIR 2 LEMBAR
3. FOTO COPY KARTU KELUARGA SEBANYAK 2 LEMBAR
4. SURAT TUGAS PESERTA DARI KEPALA SEKOLAH
5. SURAT IJIN ORANG TUA
6. SK PENETAPAN PEMENANG DARI KORWILCAM
7. SURAT TUGAS PESERTA DAN PENDAMPING DARI KORWILCAM
8. MENGISI BIODATA
 BIODATA PENDAMPING
KOMPETISI SAINS NASIONAL (KSN)
JENJANG SD KAB. DELI SERDANG TAHUN 2023

Kecamatan : ………………………………………………….
Mata Pelajaran : ………………………………………………..

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………………………

3. Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………

4. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………

5. Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………..

6. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..

7. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………..

8. Agama : ………………………………………………………………………………………………………..

9. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………..

10. Nomor HP : …………………………………………………………………………………………………………

11. Email : …………………………………………………………………………………………………………

…………………………,……………….. 2023
Hormat Saya

Pas Photo
3x4 cm
___________________________
 BIODATA PESERTA
SELEKSI KOMPETISI SAINS NASIONAL (KSN) JENJANG SD Pas Photo
TINGKAT KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2023 3x4 cm

Kecamatan : ………………………………………………….
Mata Pelajaran : ………………………………………………..

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah :
a. Jalan : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………
c. Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………………………
d. Nomor HP/Telepon : …………………………………………………………………………………………………………

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Sekolah :
a. Jalan : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………
c. Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………………………
d. Nomor HP/Telepon : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………..

C. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………..

…………………………,……………….. 2023
Peserta

___________________________