FORMULIR PENDAFATARAN ULANG PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 1 GUNUNG KIJANG TP. 2023/2024 F-PD

Tanggal : ……………………………
Kelas : …………………………… Program Studi/Jurusan : ………………………………

DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NISN
4. NIK
5. Tempat, Tanggal Lahir
6. Agama
7. Alamat (Jalan/RT/RW)
8. Desa/Kelurahan
9. Kecamatan
10. Jarak Rumah ke Sekolah
11. Tempat tinggal
12. Transportasi ke sekolah
13. Penerima Bantuan
14. Alasan Penerima Bantuan
15. No Hp
16. Anak ke
: …………………………………………………………………………………………….
: L/P
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: 1) 1-5 Km 2) 6-10 Km 3) 11-15 Km 4) 16-20 Km 5) <21 Km
: 1) Bersama ortu 2) Bersama Wali 3) Kos 4) Panti Asuhan 5) dll
: 1) Jalan Kaki 2) Kendaraan Pribadi (motor/mobil) 3) Ojek 4) Menumpang kawan 5) dll
: 1) PIP 2) KIP 3) PKH 4) BLT 5) dll
: 1) Pemegang PKH/PIP 2) Yatim/Piatu 3) Siswa Miskin/Rentan Miskin 4) dll
: ……………………………… Alamat Email : ……………………………………
: ……………………………….. Jumlah saudara : ……………………………………

DATA AYAH KANDUNG

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
2. NIK : …………………………………………………………………………………………….
3. Tahun Lahir : …………………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
6. Penghasilan Bulanan : 1) Kurang 500 ribu 2) 500 ribu s.d 1 juta 3) <1 juta s.d 2 juta 4) <2 juta s.d 5 juta 5) < 5juta
7. No Hp : …………………………………………………………………………………………….

DATA IBU KANDUNG

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
2. NIK : …………………………………………………………………………………………….
3. Tahun Lahir : …………………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
6. Penghasilan Bulanan : 1) Kurang 500 ribu 2) 500 ribu s.d 1 juta 3) <1 juta s.d 2 juta 4) <2 juta s.d 5 juta 5) < 5juta
7. No Hp : …………………………………………………………………………………………….
DATA WALI
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
2. NIK : …………………………………………………………………………………………….
3. Tahun Lahir : …………………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
6. Penghasilan Bulanan : 1) Kurang 500 ribu 2) 500 ribu s.d 1 juta 3) <1 juta s.d 2 juta 4) <2 juta s.d 5 juta 5) < 5juta
7. No Hp : …………………………………………………………………………………………….

………………, …. - ………….. 2023

Orangtua/Wali Murid

………………………………