PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN No. Dokumen : FM.NI.16.

01
BADAN PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU No. Revisi : 01
DAN TENAGA KERJA Tgl Berlaku : 28-12-2016

Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

Dengan Hormat,
Dengan kesempatan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mengajukan
Permohonan Izin Praktek Perawat, dengan data sebagai berikut :

Nama Pemohon : AMALIA EKA PUTERI, AMK

Alamat : Perum. Permata Indah Blok C No.18 Km.18
Mantrust, Toapaya Selatan

No. Telp : +62 53-7809-3569

Nama Perusahaan / Klinik / UPTD : UPTD PUSKEMSAS TOAPAYA
Penanggung jawab / Kapus : BURHANUDDIN, SKM
Alamat Kantor : JL.TANJUNG UBAN KM.18 MANTRUST
TOAPAYA SELATAN

No. Telp Kantor :-

Sebagai pertimbangan dengan ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

No Pendukung Ada Tidak
1. SURAT PERMOHONAN BERMATERAI
2. FOTOCOPY KTP
3. PAS PHOTO 3X4 2 LEMBAR
4. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTEER (STR)
5. SURAT REKOMENDASI DARI PPNI CABANG
SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN PUSKESMAS / DINAS
6.
KESEHATAN
7. FOTO COPY IJASAH (LEGALISIR)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER
Demikian permohonan ini saya ajukan dan data – data yang dibuat dan dilampirkan adalah
data yang benar serta saya bersedia mempertanggung jawabkan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau kekeliruan, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10000

_________________