Anda di halaman 1dari 1

BIODATA BUKU WISUDA

# Diisi dengan huruf balok#


1. N a m a : ……………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...
3. Tempat Lahir (sesuai dengan akte / Ijazah SMA)
- Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………...
- Propinsi : ……………………………………………………………...
4. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………...
5. Agama : ……………………………………………………………...
6. Alamat Asal (Jalan, : ……………………………………………………………...
Nomor Rumah, RT & RW) ……………………………………………………………...
- Desa/ Kelurahan : ……………………………………………………………...
- Kecamatan : ……………………………………………………………...
- Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………...
- Propinsi & Kode Pos : ……………………………………………………………...
7. Telepon : Rumah …………………… Handphone ………………….
8. NIM / Tahun Masuk : ……………………………………………………………...
9. Fakultas : ……………………………………………………………...
10. Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………...
11. Tgl. Yudisium / Tgl. Lulus : ……………………………………………………………...
12. Lama Cuti Akademik* : ……Semester pada semester gasal/genap Th. Akademik…………
13. Lama Studi : ………………..tahun,……………bulan
14. Asal SMA/D3/Tahun** : ……………………………………………………………...
15. - Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………...
- Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………...
16. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………...
17. Judul Skripsi (S1) /
Praktik Kerja (D3) : ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
18. Lama Skripsi (S1) /
Praktik Kerja (D3) : ……………………………………………………………...
19. Pembimbing Skripsi (S1) / : 1. …………………………………………………………...
Praktik Kerja (D3) : 2. …………………………………………………………...
20. IPK : ……………………………………………………………...
21. Predikat*** : Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian
22. Alamat Email :

Purwokerto, …………………………..
Mengetahui,
Kassubbag. Akademik dan Kemahasiswaan, Yang Membuat,

( Purwoko, SH ) ( )
NIP 19660528 198703 1 001 NIM

Keterangan

* : Isilah bila anda melakukan cuti akademik


** : Diisi sesuai dengan kelulusan terakhir
*** : Coret yang tidak diperlukan

DAPAT DIGANDAKAN SENDIRI

Anda mungkin juga menyukai