PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI PURWAMEKAR
Dusun Krajan Timur RT. 01 RW. 01 Desa Purwadadi Kec. Purwadadi Kab. Subang E-mail: sdn.purwamekar84@gmail.com

Nomor PPDB
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) diisi panitia
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK BARU

1. Nama Lengkap
(Sesuai dengan Akta Kelahiran)
2. Nama Panggilan
3. NIK Peserta Didik
4. Jenis Kelamin
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Agama
7. Anak Ke
8. Status Dalam Keluarga
9. Jumlah Saudara Kandung
10. Jumlah Saudara Tiri
11. Tinggi / Berat Badan
12. Mata Pelajaran yang Digemari
13. Olahraga yang Digemari
14. Hobby
15. Cita-cita
16. Jarak Rumah ke Sekolah
17. Waktu Tempuh ke Sekolah
18. Alat Transportasi
19. Alamat Lengkap
: ……………………………………………………..................................................
: ……………………………………………………..................................................
: ………………………………………… (16 digit)
: (Laki-laki / Perempuan)*
: ………………………, …………………………
: (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*
: …………………………
: …………………………
: …………………………
: …………………………
: …… cm / …… kg.
: …………………………
: …………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ................................................
Ds./Kel. ……………....……… Kec. ..................................... Kab. ……........................

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. NIK KK : …………………………………………………
(Terletak dibawah tulisan KARTU KELUARGA)
2. AYAH
a. Nama : …………………………………………………
b. NIK (di KK/KTP) : ………………………………………… (16 digit)
c. Tempat Tanggal Lahir : ………………………, ……………………….
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*
f. Pekerjaan : …………………………………………………
g. Penghasilan Rata-rata perbulan : …………………………………………………
h. No HP : …………………………………………………
3. IBU
a. Nama : …………………………………………………
b. NIK (di KK/KTP) : ………………………………………… (16 digit)
c. Tempat Tanggal Lahir : ………………………, ……………………….
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*
f. Pekerjaan : …………………………………………………
g. Penghasilan Rata-rata perbulan : …………………………………………………
h. No HP : …………………………………………………

C. KETERANGAN WALI
1. Nama : …………………………………………………
2. NIK (di KK/KTP) : ………………………………………… (16 digit)
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
4. Pendidikan : …………………………………………………
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*
6. Pekerjaan : …………………………………………………
7. Penghasilan Rata-rata perbulan : …………………………………………………
8. No HP : …………………………………………………
D. LAMPIRAN
1. Fotocopy KTP Suami+Istri (2 Lembar)
2. Fotocopy Kartu Keluarga/KK (2 Lembar)
3. Fotocopy Akta Kelahiran Peserta Didik (2 Lembar)

Purwadadi, …………….. 2021

Panitia Yang Membuat Pernyataan
Penerima Peserta Didik Baru (PPDB) Orang Tua/Wali Peserta Didik

_______________________ _______________________

Mengetahui,
Kepala SPF SD Negeri Purwamekar

ANA ROSMALA, S.Pd.SD

NIP. 19680401 1990003 2013

Keterangan : Nomor PPDB

* = Coret yang tidak perlu. diisi panitia
Isilah data dengan benar dan jelas