KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA

NO TEST :
SATMENWA SATRIYA WIRA YUDHA
UNIVERSITAS YUDHARTA PASURUAN

DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

AA

1. Nama (lengkap) : ................................................................

2. NIM : ………………………………………………..
3. Program Studi / Jurusan / Fakultas : ………………………………………………..
4. Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………..
6. Suku bangsa : ………………………………………………..
7. Tinggi & berat badan : ………………………………………………..
8. Alamat calon : ………………………………………………..
(Kode pos & Nomor telepon) : ………………………………………………..
9. Pendidikan umum tertinggi / : ………………………………………………..
Status : ………………………………………………..
10. Jurusan / Program studi : ………………………………………………..
11. Tahun lulus : ………………………………………………..
12. Asal sekolah : ………………………………………………..
13. Nama orang tua : ………………………………………………..
14. Alamat orang tua : ………………………………………………..
(Kode pos & Nomor telephon) : ………………………………………………..
15. Nama wali : ………………………………………………..
16. Alamat wali : ………………………………………………..
(Kode pos & Nomor telephon) : ………………………………………………..
17. Pekerjaan orang tua : AD / AL / AU / POL / POL PP / Purn AD / Purn AL /
Purn AU / Purn Pol / PNS ……… / Pens PNS /
BUMN / Swasta / Dagang / Wiraswasta /……………..

…………, …………………..2023

……………………………..
NIM. ………………..
Catatan:
1. Tulis dengan huruf Balok / Kapital
2. Lingkari yang sesuai