Anda di halaman 1dari 2

0SURAT PERNYATAAN UNTUK PROSES

PENULISAN IJAZAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………

2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :.………………………………………………………………...

3. Tempat danTanggal Lahir :.………………………………………………………………...

4. Jenis Kelamin :Pria/Wanita

5. Alamat Tempat Tinggal :.…………………………………………………………….…..

6. Nomor Telepon / Nomor HP :.…………………………………………………………….…..

7. Fakultas :.………………………………………………………………...

8. ProgramStudi :.………………………………………………………………...

9. Jenjang :.………………………………………………………………...

10.Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :.………………………………………………………………...

11.Tanggal SK Yudisium / No.Urut Nama

Pada SK Yudisium :.………………………………………………………….……..

12.Lama Studi :.………………………………………………………….……..

13.Dosen Pembimbing Akademik (P.A) :.……………………………………………………….………..

14.Judul Tesis / Skripsi / Tugas Akhir :.……………………………………………………….………..

………………………………………………………………………………..…………………………….…

…………………………………………………………………………………………………..……….

……………………………………………………………………………………………………………...

15. Dosen Pembimbing Tesis / Skripsi / Tugas Akhir 1.……………………………………….....………….

2. ………………………………………..……………

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut berdasarkan data yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagai dasar penulisan Ijazah.
Apabila terjadi kekeliruan cirri data yang saya berikan diatas adalah menjadi tanggungjawab saya.

PalangkaRaya,......................................................20….

Yang Membuat Pernyataan,

……………………………………………..
NIM………………………………………..

Catatan: Identitas dataagar ditulis jelas,benar dan tepat dengan menggunakan hurup KAPITAL.
SYARAT PROSESI JAZAH

Syarat Kelengkapan Adminsitrasi:

1. Surat Pernyataan untuk Proses Penulisan Ijazah


2. Fotocopy Ijazah Terakhir SMA/MA/SMK/S1
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy Akta Lahir
6. Slip SPP/ UKT Semester Terakhir
7. Surat Keterangan Lunas Pembayaran Uang Kuliah dari Semester awal sampai
Semester terakhir dari Bagian Keuangan BUKUPR

8. Pas Photo terbaru Hitam Putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

a.Untuk Wanita memakai Kebaya Nasional (Sanggul)

b.Untuk Pria memakai Jas Lengkap dengan Dasi


9. Berkas dimasukkan dalam Stop Maf Folio:

Anda mungkin juga menyukai