REKAPITULASI NILAI RAPOR :

NILAI
No Mata Pelajaran Kelas I Kelas II Kelas III Rata-rata
Smt I Smt II Smt I Smt II Smt I
1 Bhs.Indonesia

2 Bhs. Inggris

3 Matematika

4 Fisika

5 Kimia

6 Biologi

REKAPITULASI PRESTASI *) :

No NAMA LOMBA/ KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT

1
2
3
4
5

*) Keterangan :
1. Nama Lomba : diisi nama kegiatan yang diikuti
2. Prestasi : diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut
3. Tingkat : minimal kegiatan tersebut dilaksanakan tingkat Propinsi

Mengetahui : .........................,.....................................
Orangtua/Wali, Yang Mengajukan Permohonan,

Mengetahui
Kepala Sekolah …………………..

(……………………………………………….)
 CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN PMDP

KODE PILIHAN :

NAMA :....................................................................................................
NO PENDAFTARAN :....................................................................................................
ASAL SEKOLAH : ...................................................................................................
JURUSAN : IPA
ALAMAT RUMAH : ...................................................................................................
...................................................................................................
TELP. : ........................................... HP : ..............................................
PROGRAM STUDI : D III .........................................................................................

DIISI
KELENGKAPAN BERKAS : OLEH
PANITIA

KELENGKAPAN
NO URAIAN
ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN (form.1)

2. FOTO 4X6 2 LEMBAR (1 lbr ditempel di form.1)

3. FOTO KOPI RAPOR DILEGALISIR

4. FOTO KOPI AKREDITASI SEKOLAH DILEGALISIR

5. FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI

6. SURAT PERNYATAAN

7. SURAT KETERANGAN SEHAT

8 SLIP/BUKTI SETOR BIAYA PENDAFTARAN

CATATAN : TERNATE, ………………………

………………………………………….. PEMERIKSA
…………………………………………..
…………………………………………..
………………………………………….. (…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................................
Asal Sekolah :..............................................................................................
Alamat Rumah :..............................................................................................
Nomor Telp :………………………………………………………………

dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :

a. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi Diploma III
………………………………………... Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate
b. Tidak mengikuti seleksi sejenis PMDP selain di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Ternate
c. Akan Mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Ternate
d. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti pendidikan
di Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate.

............................,................................. 2023
Yang Membuat Pernyataan

materai Rp
10.0000,-

( ...........................................)
 FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTRAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP
POLTEKKES KEMENKES TERNATE
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

(isi dengan huruf balok)

I DATA UMUM
1 Nama Pendaftar : ………………………………………………………….
2 Jenis Kelamin, tinggi badan : 1.Lakilaki 2. Perempuan*) ……cm
3 Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
4 Alamat Korespondensi : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
5 No Telp/HP : ………………………………………………………….
6 Nama Sekolah : ………………………………………………………….
7 Alamat dan telp Sekolah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
8 Nama Orang Tua/Wali* : ………………………………………………………….
9 Pekerjaan Nama Orang Tua/Wali* : ………………………………………………………….
10 Alamat dan Telp/HP Nama Orang Tua/Wali* : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
11 Jumlah Saudara, anak ke : ………….. orang, ke………………..........
12 Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………….

II JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG : ...............................................................

................
DIPILIH*

*) coret yang tidak perlu

CATATAN
1 Cara pengisian gunakan huruf balok, coret yang tidak perlu
2 Penyerahan formulir yang telah diisi dilampiri Fotokopi Raport Semester I s.d V legalisir
3 Jika memerlukan banyak, formulir ini dapat difotokopi
 KOP SEKOLAH

SURAT REKOMENDASI
No. ............................/2022

Kepala sekolah Menengah Atas SMA........Memberikankan Rekomendasi Kepada :

N NAMA TEMPAT, TANGGAL KELAS/JURUSAN NISN

O LENGKAP LAHIR

1
2
3
dst

Untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Ternate Tahun Akademik 2022/2023. Demikian
surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, 2022
Kepala Sekolah,

NIP.