Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN UDA-UNI AGAM

TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA : ..................................................................
PAS FOTO 4X6
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ..........................................., USIA : ....THN
NOMOR KTP :....................................................................
JENIS KELAMIN :L/P
ALAMAT LENGKAP : …….............................................................
………………………………………………………….…....
………………………………………………….…………....
(JIKA BERDOMISILI DI KABUPATEN AGAM, ISI DATA DI BAWAH INI)

*NAGARI : ………………………………………………………………..........
*KECAMATAN : ………………………………………………………………..........

PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………..........


PEKERJAAN : ………………………………………………………………..........
STATUS : ………………………………………………………………..........
NO. HP/TELP : ………………………………………………………………..........
TINGGI BADAN : .......... CM
BERAT BADAN : .......... KG

HOBI : 1. ………………………………………………………………..........
2. ………………………………………………………………..........
3. ………………………………………………………………..........
4. ………………………………………………………………..........

PENGALAMAN ORGANISASI : 1. ………………………………………………………………..........


2. ………………………………………………………………..........
3. ………………………………………………………………..........
4. ………………………………………………………………..........
5. ………………………………………………………………..........
PRESTASI : 1. ………………………………………………………………..........
2. ………………………………………………………………..........
3. ………………………………………………………………..........
4. ………………………………………………………………..........
5. ………………………………………………………………..........

BAHASA YANG DIKUASAI : 1. ………………………………………………………………..........


2. ………………………………………………………………..........
3. ………………………………………………………………..........

...................., ....... .......... 2019

YANG MENERIMA PENDAFTARAN PENDAFTAR

____________________________ __________________

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
1. SURAT IZIN ORANG TUA
2. FOTCOPY IJAZAH TERAKHIR 1 LEMBAR
3. FOTCOPY KTP/ KARTU PELAJAR 1 LEMBAR
4. FOTO CLOSE-UPUKURAN 4R TAMPAK DEPAN DAN SAMPING (MASING-MASING 1 LEMBAR)
5. FOTO FULL BODY1 LEMBAR
6. PAS FOTO UKURAN 4X6 = 2 LEMBAR
7. CV
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT PRESTASIAKADEMISDAN NON-AKADEMIS

Anda mungkin juga menyukai