TAHUN 2019
FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA : ..................................................................
PAS FOTO 4X6
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ..........................................., USIA : ....THN
NOMOR KTP :....................................................................
JENIS KELAMIN :L/P
ALAMAT LENGKAP : …….............................................................
………………………………………………………….…....
………………………………………………….…………....
(JIKA BERDOMISILI DI KABUPATEN AGAM, ISI DATA DI BAWAH INI)
*NAGARI : ………………………………………………………………..........
*KECAMATAN : ………………………………………………………………..........
HOBI : 1. ………………………………………………………………..........
2. ………………………………………………………………..........
3. ………………………………………………………………..........
4. ………………………………………………………………..........
____________________________ __________________
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
1. SURAT IZIN ORANG TUA
2. FOTCOPY IJAZAH TERAKHIR 1 LEMBAR
3. FOTCOPY KTP/ KARTU PELAJAR 1 LEMBAR
4. FOTO CLOSE-UPUKURAN 4R TAMPAK DEPAN DAN SAMPING (MASING-MASING 1 LEMBAR)
5. FOTO FULL BODY1 LEMBAR
6. PAS FOTO UKURAN 4X6 = 2 LEMBAR
7. CV
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT PRESTASIAKADEMISDAN NON-AKADEMIS