FORMULIR PENDATAAN HONORER

(ISI DENGAN JELAS DAN HURUF KAPITAL)

1. GELAR DEPAN :
2. GELAR BELAKANG :
3. NAMA LENGKAP :
4. NO KTP :
5. TEMPAT LAHIR :
6. TANGGAL LAHIR :
7. JENIS KELAMIN :
8. AGAMA :
9. STATUS KAWIN :
10. PENDIDIKAN :
11. JURUSAN :

DATA JABATAN
1. NAMA JABATAN :
2. TMT JABATAN :
3. NOMOR SK :
4. TANGGAL SK :
5. PEJABAT YG TANDATANGAN :
6. GAJI :

DATA ALAMAT RUMAH

1. ALAMAT :
2. KELURAHAN :
3. KECAMATAN :
4. KAB/KOTA :
5. PROVINSI :
6. KODEPOS :
7. NO TELP RUMAH :
8. NO HANDPHONE :

DATA FISIK
1. TINGGI BADAN :
2. BERAT BADAN :
3. RAMBUT :
4. BENTUK WAJAH :
5. WARNA KULIT :
6. CIRI-CIRI KHAS :

ISTRI/SUAMI
1. NAMA ISTRI/SUAMI :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. TANGGAL NIKAH :
5. PEKERJAAN :
6. ALAMAT RUMAH :

ANAK ( DIBUAT SEBANYAK ANAK YANG ADA)

1. NAMA ANAK :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :
5. SEKOLAH / PEKERJAAN :
6. ALAMAT RUMAH :
IBU KANDUNG
1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. SEKOLAH / PEKERJAAN :
5. ALAMAT RUMAH :

AYAH KANDUNG
1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. SEKOLAH / PEKERJAAN :
5. ALAMAT RUMAH :

IBU MERTUA
6. NAMA :
7. TEMPAT LAHIR :
8. TANGGAL LAHIR :
9. SEKOLAH / PEKERJAAN :
10. ALAMAT RUMAH :

AYAH MERTUA
1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR :
3. TANGGAL LAHIR :
4. SEKOLAH / PEKERJAAN :
5. ALAMAT RUMAH :

SAUDARA KANDUNG ( DIBUAT SEBANYAK SAUDARA KANDUNG YANG ADA)

1. NAMA :
2. TEMPAT LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. TANGGAL LAHIR :
5. SEKOLAH / PEKERJAAN :
6. ALAMAT RUMAH :

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TINGKAT PENDIDIKAN :
2. NAMA SEKOLAH :
3. JURUSAN :
4. TAHUN IJAZAH :
5. NAMA KEPSEK/ REKTOR/DEKAN :
6. ALAMAT SEKOLAH :