-1-

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No : 403 Telp./Fax (0335) 845726
E-mail: probolinggo@dinkesjatim.go.id
PROBOLINGGO

FORMULIR KREDENSIAL BIDAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di Puskesmas : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Status kepegawaian : ASN/ Non ASN
Puskesmas :.....................................................................................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi (STR) : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Bd/ ........................................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Nomor SIPB : .................................................................................
Masa berlaku SIPB : .................................................................................
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Ulang/ Rekredensial

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 -2-
Ya Tidak

............................................................................................................................Apakah kewenangan klinis anda

pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak

.........................................................................................................................
4. Daftar Kewenangan klinis (portofolio) yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Yang Dimiliki Bukti Keterangan

Pendukung
1 Bayi Baru Lahir (Neonatus) usia 0-28
hari Partograf,
MTBM
2 Bayi, Balita dan Anak prasekolah
DDTK,MTBS
3 Remaja
SOAP
4 Masa sebelum hamil
SOAP
5 Masa kehamilan Kartu Ibu
SOAP
6 Masa persalinan Lembar obs
Penapisan
Partograf
SOAP
7 Masa pasca keguguran Kartu Ibu
SOAP
8 Masa nifas Kartu Ibu
SOAP
9 Masa antara
SOAP
10 Pelayanan keluarga berencana (KB)
Kartu KB
/K4 KB
 -3-
11 Masa klimaktorium
SOAP
12 Kesehatan reproduksi dan seksualitas
perempuan SOAP

13 Keterampilan dasar praktek klinis

kebidanan SOAP

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi bidan yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
 -4-

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

PROSES KREDENSIALING BIDAN

A. Identitas

Nama : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap bidan , perlu dilakukan kredensial terhadap
kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan
dalam rangka memberikan asuhan kebidanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan bidan secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :

1. Kompetensi sepenuhnya

2. Kompetensi dibawah supervisi

3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya

4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia.

 -5-

Selanjutnya Tim Kredensial melakukan kredensial dengan hasil :

1. Disetujui berwenang penuh

2. Disetujui dibawah supervisi

3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya

4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Daftar Keterampilan Klinis Bidan Ahli Madya Kebidanan

Di Puskesmas Kabupaten Probolinggo
TH 2022
 Tingkat
Lingkup Kemampuan
No Daftar Keterampilan
Asuhan -6-
USULAN Nilai
Kebidanan
1. Bayi Baru 1 Penilaian awal bayi baru lahir
Lahir
(Neonatus)
usia 0-28 hari
2 Pemotongan tali pusat
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
4 Pengukuran antropometri
5 Pemeriksaan fisik bayi baru
Lahir
6 Pemantauan Tanda Tanda
Vital bayi baru lahir

7 Pemberian tanda pengenal

bayi baru lahir

8 Penilaian kesesuaian gestasi

dengan kondisi bayi baru lahir
9 Pemeriksaan refleks pada
bayi baru lahir

10 Pencegahan hipotermi
11 Pemantauan dan pencegahan
infeksi tali pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir

13 Pemantauan tumbuh
kembang

14 Pengisapan lendir
menggunakan de lee

15 Pengisapan lendir
menggunakan suction

16 Fasilitasi metode kanguru

17 Deteksi awal cacat bawaan

melalui pemeriksaan fisik

18 Identifikasi bayi baru lahir

Bermasalah

19 Pemberian tetes/salep mata

bayi baru lahir

20 Stabilisasi Bayi pra rujukan

21 Resusitasi

22 Pemberian Imunisasi Hep B0

-7-
Tim Kredensial Bidan

( )
 -8-

Daftar Keterampilan Klinis Bidan ( Profesi )

Di Puskesmas Kabupaten Probolinggo
TH 2022

Lingkup Tingkat

Asuhan No Daftar Keterampilan Kemampuan

Kebidanan USULAN Nilai

1.Bayi Baru 1 Penilaian awal bayi baru lahir

Lahir
(Neonatus)
usia 0-28
Hari
2 Pemotongan tali pusat
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
4 Pengukuran antropometri
5 Pemeriksaan fisik bayi baru
lahir
6 Pemantauan Tanda Tanda Vital
bayi baru lahir
7 Pemberian tanda pengenal bayi
baru lahir
8 Pencegahan hipotermi
9 Pemantauan dan pencegahan
infeksi tali pusat tali pusat
10 Memandikan bayi baru lahir
11 Pengisapan lendir menggunakan
de lee

12 Pengisapan lendir menggunakan

suction

13 Pijat pada bayi sehat

14 Fasilitasi metode kanguru
15 Deteksi awal cacat bawaan
melalui pemeriksaan fisik
16 Identifikasi bayi baru lahir
bermasalah

17 Pemberian tetes/salep mata

bayi baru lahir

18 Pemberian minum pada bayi

baru lahir dengan kondisi
khusus (labio skizis, bayi
besar, dan kondisi lainnya)
19 Stabilisasi Bayi pra rujukan
 -9-
20 MTBM

21 Resusitasi

22 Pemberian Imunisasi Hep B0

23 Pemberian Vit K 1

24 Tatalaksana awal pada bayi

baru lahir bermasalah

25 Identifikasi kebutuhan
Rujukan

2.Bayi, 1 Asuhan bayi sehari-hari

Balita dan
Anak
Prasekolah
2 Identifikasi bayi risiko tinggi

3 Asuhan Bayi Kembar

4 Pemberian Imunisasi sesuai

Program

5 Pemeriksaan Tumbuh kembang

bayi dan balita menggunakan
buku Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
6 Stimulasi Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
7 Identifikasi rujukan tumbuh
kembang bayi, balita dan anak
pra sekolah
8 Identifikasi rujukan
kegawatdaruratan bayi, balita
dan anak prasekolah
9 Fasilitasi Kelas Ibu Balita

10 Manajemen Terpadu Balita

Sakit (MTBS)

11 Asuhan bayi dengan gangguan

pada masalah kulit (ruam
popok, biang keringat)
12 Tatalaksana awal
kegawatdaruratan pada bayi,
balita dan anak sekolah
13 Pertolongan pertama
kecelakaan/ jatuh pada bayi,
balita dan anak pra sekolah
 - 10 -
kemasukan benda asing ke
hidung telinga, mulut dan
kemaluan
14 Pelaporan Kejadian Ikutan
Pasca Imunisasi (KIPI)

3. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi

Remaja

2 Edukasi menarche

3 Edukasi tanda-tanda seks

Sekunder

4 Edukasi pola hidup sehat bagi

Remaja

5 Konseling kesehatan
reproduksi remaja

6 Imunisasi sesuai program

4.Masa 1 Persiapan kehamilan sehat

sebelum
hamil
2 Konseling pranikah

3 Konseling masa sebelum hamil

perencanaan kehamilan dan
persiapan menjadi orang tua

4 Konseling dalam kesiapan

merawat anak

5 Penyiapan klien untuk

pemeriksaan penunjang
infertilitas
6 Konseling Keluarga Berencana

5.Masa 1 Pemeriksaan tanda –tanda

Kehamilan Kehamilan

2 Tes Kehamilan

3 Pemeriksaan fisik terfokus

pada ibu hamil

4 Inspeksi abdomen

5 Penilaian pembesaran uterus

normal selama kehamilan

6 Melakukan Palpasi Abdomen

dalam pemeriksaan kehamilan
 - 11 -
7 Mengidentifikasi masalah pada
payudara pada masa hamil

8 Perawatan payudara

9 Pemeriksaan denyut jantung

janin stetoskop dan doppler

10 Pemeriksaan perkusi pada

Ekstremitas

11 Penghitungan usia kehamilan

12 Identifikasi status TT

13 Pemberian Imunisasi Tetanus

Toxoid sesuai program

14 Penghitungan tafsiran berat

Janin

15 Mengisi buku Kesehatan Ibu

dan Anak (KIA)

16 Pemberian suplemen vitamin

dan mineral

17 Penentuan status gizi ibu hamil

18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil.

19 Pemberian makanan tambahan

pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
20 Memfasilitasi senam hamil

21 Konseling adaptasi kehamilan

22 Konseling Perencanaan
Persalinan Dan Pencegahan
Komplikasi
23 Konseling Keluarga Berencana

24 Pemberian pendidikan
kesehatan pada perempuan,
keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan
kehamilan, gejala dan tanda
bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat
tanda bahaya
25 Pemberian pendidikan
kesehatan pada Ibu dan
 - 12 -
keluarga untuk persiapan
persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko
Tinggi

27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan

28 KIE Kehamilan Remaja

29 Identifikasi kehamilan dengan

Kelainan

30 Pemberian suplemen vitamin

dan mineral

31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil

6.Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus

Persalinan dalam persalinan

2 Penapisan awal persalinan

3 Penentuan inpartu

4 Dukungan fisik dan psikologis

dalam persalinan

5 Pemantauan persalinan dengan

Partograp

6 Penilaian kesesuaian antara

panggul dan janin dari hasil
pemeriksaan palpasi dan
panggul dalam
7 Asuhan persalinan Kala I
Normal

8 Tehnik mengurangi nyeri

secara nonfarmakologi selama
persalinan dan kelahiran
9 Amniotomi saat kala II

10 Anastesi Perineum

11 Episiotomi

12 Pertolongan persalinan Kala II

Normal

13 Jepit, potong dan ikat tali

Pusat

14 Inisiasi Menyusu Dini

 - 13 -
15 Pertolongan persalinan Kala III
Normal

16 Manajemen Aktif kala III

17 Pemeriksaan placenta
(kotiledon, selaput dan
kelainan)
18 Pemeriksaan luka jalan lahir

19 Penjahitan Luka Jalan Lahir

derajat 1 dan 2

20 Pemasangan IUD pasca plasenta

21 Pemantauan persalinan Kala IV

22 Konseling Keluarga Berencana

obstetri perdarahan antepartum
henti nafas, syok, kejang, sesak
nafas, pingsan)
7.Masa 1 Memberikan konseling dan
Pasca Edukasi pada asuhan pasca
Keguguran keguguran
2 Pemantauan tanda bahaya
pasca keguguran

3 Layanan kontrasepsi pasca

Keguguran

8.Masa 1 Identifikasi masalah dan

Nifas gangguan pada masa nifas

2 KIE Tanda bahaya nifas

3 Pemeriksaan terfokus pada ibu

Nifas

4 Melakukan edukasi tentang

Menyusui

5 Pijat Oksitosin

6 Tatalaksana pada ibu menyusui

7 Pemeriksaan involusi

8 Perawatan luka jalan lahir

9 Perawatan payudara ( Kompres

dan massase payudara)

10 Perah ASI /pumping

 - 14 -
11 Tata Laksana Pengelolaan ASI

12 Senam nifas

13 Pemberian suplemen vitamin

dan mineral

14 Dukungan psikososial pada ibu

yang kehilangan bayi

15 Edukasi tentang masalah masa

Nifas

16 Pemeriksaan pada kunjungan

Nifas sesuai standar dan
kebutuhan ibu nifas
17 Konseling Keluarga Berencana

18 Kunjungan nifas

9.Masa 1 Edukasi Deteksi dini kanker

Antara payudara dengan Sadari

2 Memfasilitasi pemeriksaan
hepatitis, HIV-AIDS, TBC
Malaria positif dan sifilis
3 Identifikasi risiko Infeksi
menular seksual (IMS)

4 Edukasi tatalaksanana IMS

5 Konseling keluarga berencana

10.Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria

Kelayakan Medis Dalam
Keluarga
Penggunaan Kontrasepsi
Berencana
(KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus
pada ibu yang ingin
mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana

4 Pemberian Kontrasepsi Pil

5 Pemberian Kondom

6 Pemberian Kontrasepsi suntik

7 Pemasangan Intrauterine Device

(IUD)
 - 15 -
8 Pencabutan Intrauterine Device
(IUD)

9 Pemasangan implan

10 Pencabutan implan

11 Fasilitasi Metode Amenorhoe

Laktasi (MAL)

12 Edukasi dan konseling Metode

Operasi Wanita (MOW) dan
Metode Operasi Pria (MOP)
11. Masa 1 Dukungan psikososial pada
keluhan masa klimakterium
Klimakteri
um
2 Edukasi perubahan pada masa
Klimakterium

3 Edukasi tanda –tanda

keganasan pada masa
klimakterium
12. Kesehatan 1 Skrining kanker serviks dengan
Reproduksi dan IVA test
Seksualitas
perempuan
2 KIE kesehatan reproduksi dan
Seksualitas

3 Edukasi pencegahan perilaku

seksual beresiko

13. Keterampil 1 Setting pelayanan kebidanan di

fasyankes
an Dasar Praktik
Klinis Kebidanan
2 Perencanaan kebutuhan alat
dan bahan

3 Melakukan anamnesis

4 Pemantauan tanda-tanda vital

5 Setting Alat dalam pelayanan

kebidanan sesuai kebutuhan

6 Pengendalian dan Pencegahan

Infeksi dalam setiap tindakan

7 Penerapan patient safety pada

setiap tindakan

8 Pengelolaan jaringan

9 Pengambilan dan Pengelolaan

Specimen
 - 16 -
10 Pemasangan Infus

11 Pemberian Magnesium Sulfat

(Mgso4)

12 Pemasangan urine kateter

13 Memproses Sterilisasi ruangan

dengan sinar UV/chlorin

14 Pemeriksaan fisik

15 Pemantauan tingkat kesadaran

16 Pemeriksaan obstetri

17 Penggunaan speculum untuk

pemeriksaan kebidanan

18 Pemberian obat atas instruksi

dokter dengan berbagai cara
(topical, oral, inhalasi,
subpositoria, Injeksi intravena,
injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
19 Pengukuran status nutrisi dan
indeks masa tubuh

20 Manajemen hidrasi dan

rehidrasi (Keseimbangan intake
dan output cairan)
21 Pemasangan oksigen

22 Pengaturan posisi pasien

23 Perawatan luka post operasi

obstetrik ginekologi

24 Ambulasi dan mobilisasi

25 Bantuan hidup dasar

26 Pemasangan Orogastric Tube

(OGT)

27 Pemasangan Nasogastric Tube

(NGT)

28 Komunikasi Inter
Personal/Konseling (KIP/K)

29 Komunikasi, Informasi dan

Edukasi (KIE)
 - 17 -
30 Penggunaan media/teknologi
dalam proses Komunikasi
Efektif
31 Pemberian motivasi

32 Promosi kesehatan

33 Pengelolaan vaksin

34 Vulva Hygiene

35 Kebersihan diri

36 Anticipatory guidance edukasi

ortu baru

37 Dukungan pada proses

kehilangan dan kesedihan (loss
and grief)
38 Rujukan

39 Dokumentasi

40 Fasilitasi pemberian informasi

tentang berbagai pilihan

41 Fasilitasi pemberian
persetujuan setelah
mendapatkan informasi
 - 18 -

KESIMPULAN REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

DISETUJUI BERWENANG DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI TIDAK DISETUJUI KARENA

PENUH SUPERFISI KARENA DILUAR FASILITAS TIDAK TERSEDIA
KEWENANGAN
Tanggal :
Catatan :
Kesimpulan : Bidan....................telah menjalani kredensial sebagai bidan....................................... dengan
hasil................................................................
Ketua Tim Kredensia Anggota Tim Kredensial

(..........................................) (..............................................)

CATATAN*

1. Direkomendasikan, dengan hasil >85% kompeten

2. Direkomendasikan dengan catatan, dengan hasil 50 - < 85% kompeten
3. Tidak direkomendasikan, dengan hasil < 50%