DAFTAR PRESENSI MAHASISWA

NAMA : ........................................................................
NIM : ........................................................................
RUANGAN : ........................................................................
PUSKESMAS : ........................................................................

HARI/ PARAF
NO. RUANGAN DATANG PULANG PARAF CI
TGL MHS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

NAMA : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
RUANGAN : ..........................................................................
PUSKESMAS : ..........................................................................
HARI/TGL : ..........................................................................

TTD
NO. PUKUL KEGIATAN
PEMBIMBING

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.
 LEMBAR BIMBINGAN

NAMA : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
RUANGAN : ..........................................................................
PUSKESMAS : ..........................................................................

HARI/ NAMA TTD

NO. MASUKAN
TANGGAL PEMBIMBING PEMBIMBING
 LEMBAR KONTRAK BELAJAR
Untuk periode tanggal : .....................................................

NAMA/NIM : .........................................................................
RUANGAN DINAS : .........................................................................
RS/PUSKESMAS/BPS : .........................................................................

TUJUAN STRATEGI HASIL YANG EVALUASI

BELAJAR PENCAPAIAN DITUNJUKKAN PEMBIMBING

Diterima dan disetujui tanggal: Tanggal penyerahan kontrak belajar:

Pembimbing Praktik/CI Mahasiswa,
 LOG BOOK/ KETERAMPILAN KHUSUS
Keterampilan 1: Anamnesa Ibu Hamil
HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

10

Keterampilan 2: Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil

HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

3
 4

10

Keterampilan 3: Palpasi Leopold Ibu Hamil

HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

8
 9

10

Keterampilan 4: Auskultasi DJJ

HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

10

Keterampilan 5: Penngukuran Mc Donald dan Penghitungan TBJ

HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

1
 2

10

Keterampilan 6: Penghitungan Umur Kehamilan

HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

6
 7

10

Keterampilan 7: Pemeriksaan Payudara Ibu Hamil

HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

10
Keterampilan 8: Pendidikan Kesehatan Ibu Hamil
HARI/ TTD
NO KETERANGAN
TANGGAL PEMBIMBING

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
TEMPAT PRAKTIK : .........................................................................
PEMBIMBING : .........................................................................

NO ITEM YANG DINILAI Prosentase Skor Nilai

1 Laporan Kasus 30%
2 Nilai Penampilan Klinik 50%
3 Log Book/Keterampilan Khusus 10%
4 Kontrak Belajar 10%

Jumlah Akhir

Semarang, .........................................................
Pembimbing

( .............................................)
 PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
TEMPAT PRAKTIK : .........................................................................
PEMBIMBING : .........................................................................

NILAI NILAI X
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
(1-100) BOBOT
Nilai Laporan
a. Ketepatan pengkajian data
subyektif
b. Ketepatan pengkajian data
obyektif
1. c. Ketepatan menentukan 25%
Analisa
d. Ketepatan dalam
memberikan implementasi
dan hasilnya

Nilai Responsi
a. Kemampuan penguasaan
khusus
b. Kemampuan argumentasi
2. 25%
teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan

Nilai sikap
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik
c. Tanggung jawab terhadap
3. 25%
tugas
d. Kerjasama
e. Etika dalam praktik

Nilai keterampilan
a. Keterampilan
berkomunikasi
b. Pengambilan keputusan
4. 25%
klinis
c. Tindakan dan pendidikan
kesehatan
d. Penerapan asuhan
berdasarkan Evidence
Based

NILAI AKHIR

Semarang, .......................................
Pembimbing

( ............................................ )
 Daftar Nama Mahasiswa

Tempat Praktik Nama Mahasiswa Tempat Praktik Nama Mahasiswa

Keterangan :
Bimbingan dilakukan 2x/ tempat praktek