Sertifikasi Peneriman Pekerjaan dan Bahan

Jenis Kegiatan : ...................................

Desa : .......................
Kecamatan : ......................
Kabupaten : Lamongan
Tanggal :.........................

Pekerjaan Yang Dapat Diterima : ..........%

Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas
........................ ............ ............ ............
...................... ............ ............ ............
....................... ........... ........... ...........
......................... ........... ........... ...........
........................ ........... ........... ...........
...................... ............ ............ ............
..................... ........... ........... ...........
........................ .............. .............. ..............
......................... ............ ................ ...............

Bahan dan Alat Yang Dapat Diterima

Jenis Bahan dan Alat Volume
............
.......................................................... ............
......................................................... ...........
......................................................... ...........
......................................................... ...........
........................................................ ............
.......................................................... ...........
......................................................... ..............
.......................................................... ............
....................................................... .............
Keterangan Kualitas
..........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
........................................................
..........................................................
.........................................................
..........................................................
..........................................................

Ketua PKA Tim Pengawas

( …………………………… ) ( ………………………….. )
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN OPNAM HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini......................, tanggal ....................., bulan ...................tahun 2020 (dua ribu dua
puluh) bertempat di dusun ...................................... desa ..............................
kecamatan..................................kabupaten Lamongan, telah dilaksanakan pemeriksaan dan
pengukuran / opnam hasil kegiatan Pembangunan .......................................................... yang
dibiayai dari DANA DESA Tahun Anggaran 2020 yang dilakukan oleh TIM PENGAWAS kegiatan
berdasarkan SK Kepala Desa ...............nomor...............................tahun 2020, dengan hasil sebagai
berikut:

Ukuran / Dimensi
No Jenis Pekerjaan Lokasi Keterangan
Panjang Lebar Tinggi

No Nama Bahan/Material Volume Keterangan/Kwalitas

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ............,............ 2020

Pelaksana Pengukuran / Opnam :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua Tim Pengawas

2 Anggota Tim Pengawas

3 Anggota Tim Pengawas

4 Anggota Tim Pengawas

5 Anggota Tim Pengawas

Ketua Pelaksana Kegiatan

Anggaran
 Sertifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan Non Prasarana
Nama Kegiatan : ...................................

Desa : .......................
Kecamatan : ......................
Kabupaten : Lamongan
Tanggal :.........................

Pekerjaan Yang Dapat Diterima : ..........%

Jenis Pekerjaan Ada / tidak ada Keterangan Kualitas
1..Proposal Usulan ............ ............

2. RAB Pelatihan ............ ............

3. Jadwal & Materi Latih ........... ...........

4. Jumlah / Unsur Peserta Latih ........... ...........

5. Modul/Buku/Bahan Bacaan ........... ...........

6. Daftar Hadir Harian Peserta ............ ............

7. Surat Undangan Pelatihan ........... ...........

8. Foto Dokumentasi Pelaksanaan .............. ..............

9. Backdropt / Background Pelatihan ............ ...............

10. ATK Peserta

.................................................

Ketua PKA Tim Pengawas

( …………………………… ) ( ………………………….. )
 FORM PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DESAIN & RAB
PRASARANA

Lengkap/Tidak
No Jenis Dokumen Keterangan
Lengkap

1 Peta Desa

2 Peta Situasi /Peta Lokasi

3 Denah

4 Tampak Depan, Samping, Belakang

5 Potongan Melintang, Memanjang

6 Detail Pasangan/ Sambungan

7 Dimensi / Ukuran / Volume Jelas

8 Dasar Perhitungan Volume / TOS

9 Dasar Penggunaan Analisa Jelas

10 Penetapan Harga Satuan

11 Perhitungan Pajak (PPN, PPh)

........................., ............,.............................. 2020

Koordinator PPKD selaku Verifikator :

( ......................................... )