BERITA ACARA SURVEY/PENINJAUAN LOKASI

NOMOR : 600 /........./BA/....................../DPU-PR/TR/2019

Pada hari ini ....................... Tanggal .............. Bulan .................... Tahun 2019 telah
dilaksanakan survey/peninjauan lokasi terhadap lokasi/lahan yang dimohonkan untuk Advice
Planning. Adapun lokasi yang dimohonkan tersebut adalah :

Nama Pemohon : ..........................................................................................

Alamat Pemohon : ..........................................................................................

Rencana Pemanfatan Ruang : ..........................................................................................

Alamat/Letak lokasi yg dimohonkan : ..........................................................................................

Berdasarkan hasil survey/peninjauan terhadap lokasi yang dimohonkan tersebut adalah

sebagai beikut :

Kondisi Pemanfaatan lahan : ..........................................................................................

Status kepemilikan lahan : ..........................................................................................
Alamat/Letak lokasi yg dimohonkan : ..........................................................................................
Gambar/Situasi lokasi : Terlampir.
Informasi lainnya : ..........................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

......................,........................................

Pemohon Yang melakukan survey/peninjauan lokasi

1...................... (.....................)
2...................... (.....................)
(.........................................) 3...................... (.....................)
4...................... (.....................)

Mengetahui,
Kepala Bidang Penataan Ruang
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

ARWIN, ST., M.Si

NIP. 19770806 200212 1 003

Catatan: apabila pendamping survey bukan pemohon secara langsung, maka wajib membuat surat pernyataan / surat kuasa bermaterai.
Lampiran Berita Acara Survey/Peninjauan Lokasi
Nomor : 600 /............/BA/......................./DPU-PR/TR/2019
Tanggal :

Nama Pemohon :

Gambar/Situasi Lokasi :

Koordinat :

1 X : 2 X : 3. X : 4. X :
. .
Y : Y : Y : Y :

Catatan/ Keterangan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

......................,........................................

Pemohon Yang Melakukan Survey/peninjauan lokasi

1...................... (.....................)
2...................... (.....................)
(.........................................) 3...................... (.....................)
4...................... (.....................)

Catatan: Apabila pendamping survey bukan pemohon secara langsung, maka wajib membuat surat pernyataan / surat kuasa bermaterai.