LAMPIRAN : PEDOMAN PELAKSANAAN PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN TAHAP PEMBANGUNAN

NOMOR :
TANGGAL :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KUESIONER
PELAKSANAAN PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN
TAHAP PEMBANGUNAN

Nama Kebun/Pabrik : ………………………………………………...........................

Nama Perusahaan : …………………………………………………...........................

Kabupaten *) : …………………………………………………...........................

Provinsi : …………………………………………………...........................

PENCACAHAN

Tanggal : ………………………………………………...............................

Nama Petugas : 1. ………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………

Tanda Tangan : 1. ………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………

Mengetahui / Menyetujui,

Kepala Dinas (Yang Kepala Dinas (Yang Direksi Perusahaan Petugas Penilai
membidangi Perkebunan membidangi Perkebunan atau Yang Diberi Bersertifikat
Provinsi Kabupaten Kuasa,
.................................) .................................)

(.......................................) (................................) (...................................) (................................)

*) Dijelaskan apakah lokasi usaha perkebunan/asal bahan baku berada dalam satu wilayah
kabupaten/kota atau lintas kabupaten/kota

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 1

 KUESIONER
PELAKSANAAN PENILAIAN USAHA PERKEBUNAN
TAHAP PEMBANGUNAN

KEADAAN KEBUN/PERUSAHAAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN/KEBUN

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………....

2. Status Perusahaan : Swasta Nasional/Swasta Asing/ BUMN/BUMD/Koperasi

3. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………...

 Pusat : ……………………………………………………...
No. Telp. : …………………………………………...
No. Fax. : …………………………………………...
Email : ……………………………………………....
 Perwakilan : ……………………………………………..
No. Telp. : …………………………………………...
No. Fax. : …………………………………………...
Email : ……………………………………………....

4. Nama Kebun/Pabrik*) : ……………………………………………………..

5. Lokasi Kebun/Pabrik*) : ……………………………………………………..

 Desa : ……………………………………………………..

 Kecamatan : ……………………………………………………..

 Kabupaten : …………………………………………………….

6. Lingkup Usaha : (Pilih salah satu, dan lengkapi)

a. Budidaya, Komoditi : ................................................…….......................
b. Pengolahan : ………………….. .............. menjadi ………………………............
c. Integrasi Budidaya dan Pengolahan :
Komoditi ……………………................
Pengolahan …………………................ menjadi ………………………............

7. Izin Usaha Perkebunan (IUP) :

- Nomor IUP : .................................................................................
- Pejabat Pemberi IUP : .................................................................................
- Luas Kebun : .................................................................................
- Kapasitas Unit Pengolahan : .................................................................................

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 2

 Ket. *) coret yang tidak perlu

B. Tanah dan Iklim

1. Tanah *)
 Jenis tanah : …………………………………………………..
 Ketinggian dari muka laut : ………………………………………….... meter
 Topografi/Kemiringan tanah : …………………………………………………..
No. Lereng Luas Keterangan
Ha %
1 0 – 8 (datar)
2 8 – 15 (landai)
3 15 – 25 (berombak)
4 25 – 45 (berbukit
5 > 45 (bergunung)

 Tekstur tanah : …………………………………………………

 Drainase : …………………………………………………
 Kedalaman efektif solum : …………………………………………….. cm
(kedalaman s/d bahan induk)
Keterangan : *) Dicantumkan sumber informasi/datanya

Untuk lahan gambut (lihat Permentan No.14/Permentan/PL.110/2/2009 tentang Pemanfaatan

Lahan Gambut untuk Budidaya Kelapa Sawit)
 Ketebalan gambut : ……………………………………………….. cm
 Tingkat dekomposisi : matang/setengah matang/mentah …………........
…………………………………………………..

2. Kelas Kesesuaian Lahan :

No. Komoditas Kelas Lokasi Luas Ditetapkan
Lahan (afdeling/blok) (Ha) oleh
1 S1
S2
S3

2 S1
S2
S3

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 3

 3. Iklim
 Tipe iklim *) : ……………………………………………………
 Curah Hujan (mm) sumber data : ……………………………………………………
No. Tahun Tahun …….. Tahun …… Tahun …….
Bulan ch hh ch hh ch hh
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Jumlah
Rata-rata/bulan
> 60 mm
Bulan kering
< 60
Data : 3 tahun terakhir
Keterangan ch : curah hujan (mm)
Hh: hari hujan (jumlah hari)
*) : Schmidt Ferguson, Koppen atau Oldeman
Data iklim diambil dari Stasiun Klimatologi setempat

KOMPONEN PENILAIAN

I. LEGALITAS USAHA

Jenis Izin yang dimiliki: Nomor Tanggal Pemberi Izin Ket

IUP
HGU
HGB
SP BKPM (untuk yang
mendapat fasilitas )
IT BKPM (untuk yang
mendapat fasilitas)
Izin Gangguan Usaha
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja

II. MANAJEMEN

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 4

A. Visi dan Misi Perusahaan serta Struktur Organisasi
1. Visi dan Misi Perusahaan
Tuliskan visi dan misi perusahaan !
Visi :

Misi :

2. Struktur Organisasi &Uraian Pekerjaan

A. Struktur Organisasi
 Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi ? Ya/tidak
Apabila ya, lampirkan fotocopynya
 Apakah struktur organisasi diterapkan secara penuh ? Ya/tidak

B. Uraian Pekerjaan (Job description)

- Apakah masing-masing Direksi, memiliki job deqcription ? Ya/tidak
Apabila ya, apakah dinyatakan secara tertulis ? Ya/tidak
- Apakah masing-masing manajer tingkat menengah memliki job description? Ya/tidak
Apabila ya, apakah dinyatakan secara tertulis ? Ya/tidak
- Apakah masing-masing manajer lapangan memiliki job description ? Ya/tidak
Apabila ya, apakah dinyatakan secara tertulis ? Ya/tidak

B. Perencanaan (tahunan dan lima tahunan)

1. Rencana Tahunan dan Realisasi

No Kegiatan Rencana Realisasi Data tertulis

Tahun .....*) s/d akhir Ada Tidak ada Sumber
tahun
1 Pembukaan lahan (ha)
2 Pembangunan kebun (ha)
3 Pembangunan pabrik (%)
4 Pembangunan sarana
pendukung lainnya (unit)
5 Pengadaan mesin &
peralatan (unit)
6 Pelatihan untuk karyawan
(orang)
Keterangan : *) Rencana satu tahun sebelum pelaksanaan penilaian usaha perkebunan saat
ini

2. Rencana lima tahunan (Periode …………s/d ………….)

No Kegiatan Rencana Realisasi Data tertulis

Tahun .....*) s/d akhir Ada Tidak ada Sumber

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 5

 tahun
1 Pembukaan lahan (ha)
2 Pembangunan kebun (ha)
3 Pembangunan pabrik (..%)
4 Pembangunan sarana
pendukung lainnya (unit)
5 Pengadaan mesin &
peralatan (unit)
6 Pelatihan untuk karyawan
(orang)
Keterangan : Dari tahun pencacahan klasifikasi s/d 5 tahun yang akan datang

C. Manajemen Keuangan
- Apakah perusahaan membuat neraca ? Ya/tidak
Apabila ya, lampirkan ringkasan neraca dan laporan R/L 3 tahun terakhir
- Apakah neraca dan laporan R/L diperiksa oleh Akuntan Publik ? Ya/tidak
Apabila ya, bagaimana kondisi keuangan perusahaan? : (pilih yang sesuai)
a. Sehat Sekali, b. Sehat, c. Kurang Sehat, d. Tidak Sehat..

D. Manajemen SDM
1. Apakah perusahaan memiliki sistem dan prosedur perekrutan pegawai ? Ya/tidak
Apabila ya, apakah diterapkan sepenuhnya ? Ya/tidak
2. Apakah perusahaan memiliki sistem penggajian dan insentif ? Ya/tidak
Apabila ya, apakah diterapkan sepenuhnya ? Ya/tidak
3. Apakah perusahaan memiliki sistem jenjang karir dan penilaian
prestasi kerja (karier) Ya/tidak
Apabila ya, apakah diterapkan sepenuhnya ? Ya/tidak
4. Apakah terjadi kasus keluarnya (turn over)/pemutusan hubungan kerja karyawan tetap?
Kalau ya, berapa besarnya ? ...... %/tahun.
5. Latar belakang pendidikan Pimpinan Perusahaan :
Kursus yang diikuti Pengalaman
Jabatan Nama Pendidikan Lama kursus Dalam jabatan
Jenis *)
(>1minggu) setingkat (thn)
Komisaris
Direksi
Administratur/
Manajer
Keterangan : *) Jenis Kursus yang relevan dengan jabatannya

6. Kursus yang diikuti oleh Petugas/Karyawan Perusahaan (3 tahun terakhir)

No. Jenis Kursus Penjenjangan Jumlah orang Keterangan *)

1 Manajemen

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 6

 2 Tanaman
3 Pabrik
4 Lingkungan
5 Lain – lain
Keterangan :
*) Diberi penjelasan apakah kursus diikuti oleh orang yang sama atau tidak.

7. Pelatihan Yang Diikuti Oleh Petugas/KaryawanPerusahaan

No. Pelatihan Promosi/Reward/Mutasi
Bidang Yang Jumlah Lama Tempat Posisi TMT
Dilatihkan (orang) (hari)
1 Manajemen
2 Budidaya
3 Pengolahan
4 Lingkungan
5 Lain – lain
Catatan : Beri keterangan yang diperlukan
TMT = Terhitung Mulai Tanggal/Tahun.

E. Kesejahteraan Karyawan

1. Upah dan Tunjangan yang diterima karyawan paling rendah 3 tahun terakhir
Tahun (Rp/natura)
Uraian Keterangan
…….. ……… ………
Standar upah *)
Kenyataan yang diterima
a. Upah
b. Tunjangan :
- beras
- kesehatan
- perumahan
- makan
- transpor
- lain-lain
Jumlah
Keterangan : * ) Ketentuan UMR dari Dep. Tenaga Kerja yang terbaru, ataupun ketentuan
pengupahan lainnya seperti upah minimum sektoral.

2. Tunjangan/Jaminan Kesehatan

Apakah perusahaaan memberikan fasilitas pengobatan atau mengganti biaya kesehatan

untuk Karyawan Tetap dan Karyawan Lepas? Ya/tidak
Kalau Ya, isi tabel berikut :
No Karyawan Biaya Yang Ditanggung (%)
1 Tetap
2 Lepas

3. Keselamatan Kerja

a. Apakah ada ketentuan dan peraturan tertulis tentang keselamatan kerja

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 7

 di kebun/pabrik ? Ada / tidak
Kalau ada, lampirkan copynya!

b. Apakah peraturan tersebut telah disosialisasikan kepada karyawan? Sudah/belum

Kalau sudah, jelaskan bagaimana caranya ! .......................................................................
.............................................................................................................................................

c. Apakah ada perlengkapan keselamatan kerja ? Ada/tidak

Kalau ada, sebutkan jenisnya! ...........................................................................................
.............................................................................................................................................

d. Apakah ada pelatihan keselamatan kerja ? Ada/tidak

Kalau ada, lampirkan rekaman pelaksanaan pelatihannya!

e. Apakah perlengkapan keselamatan kerja itu digunakan ? Ya/tidak

Kalau ya, apakah digunakan secara insidentil/periodik ? ...............................................

f. Apakah ada rekaman kecelakaan kerja yang terjadi selama 3 tahun terakhir ? Ada/tidak
Kalau ada, lampirkan copy rekaman kecelakaan kerja yang terjadi

4. Jaminan Sosial Tenaga Kerja

a. Apakah karyawan di perusahaan Saudara diikutsertakan dalam program

jaminan sosial tenaga kerja ? Ya/tidak
Apabila ya, :
 Sebutkan jenis Jamsostek yang diikuti (lingkari nomor yang sesuai) :
1. Jaminan hari tua 3. Jaminan kecelakaan
2. Jaminan pemeliharaan 4. Jaminan kematian

a. Jumlah karyawan yang diikutsertakan ……. Orang atau ……% dari seluruh
karyawan yang ada.
Apabila tidak, jelaskan alasannya
!: .............................................................................. ...........................................................
............................................................................

5. Fasilitas Perumahan/Penggantian Biaya Perumahan

a. Apakah perusahaan menyediakan perumahan atau mengganti biaya sewa/
kontrak rumah ? Ya/tidak
Kalau Ya, isilah tabel berikut :
Yang menerima Fasilitas Perumahan Penggantian biaya perumahan
Karyawan (% dari seluruh
karyawan)
6. Pemberian bonus kepada karyawan 3 tahun terakhir sebelum klasifikasi saat ini
a. Apakah perusahaan memberikan bonus pada karyawan secara teratur ? Ya/tidak

Kalau Ya, isilah tabel berikut :

Bonus Tahunan Tunjangan Hari Raya
Tahun
Besarnya *) Jml Penerima Besarnya *) Jml Penerima
(%) (%)
……….
Karyawan ………
………
Harian lepas ………
………

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 8

 ………
Keterangan : *) diisi dengan : < 1 bl gaji; 2 bl gaji; atau > 2 bl gaji
Sebutkan dasar hukum yang digunakan dalam pemberian bonus

F. Koperasi Karyawan
1. Apakah dikebun Saudara ada koperasi karyawan yang sudah berbadan hukum ?
Ada/tidak
 Sebutkan jenis usaha koperasi yang sudah dilaksanakan (lingkari nomor yang sesuai):
1. Simpan pinjam
2. Kebutuhan bahan pokok
3. Serba usaha
4. Lain – lain (sebutkan) ………………………………………………….......................
 Apakah kepengurusan dan pengelolaan koperasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
Ya/Tidak?

2. Jumlah karyawan yg menjadi anggota koperasi ….. orang atau … % dari seluruh karyawan
Apabila tidak ada Koperasi, mengapa ? (Jelaskan!) : ..........................................................
………………………………………………………………………………………….........

3. Penjualan saham perusahaan kepada koperasi karyawan

Apakah saham perusahaan ini ada yang dijual/dihibahkan kepada koperasi ? Ya/tidak
Jika ada, berapa persen saham yang dijual/dihibahkan kepada koperasi ? …............…%

4. Penggunaan asset perusahaan kepada koperasi karyawan

Apakah ada asset perusahaan yang digunakan koperasi ? Ada/tidak
Kalau ada, sebutkan! ................................................................................................................

G. Organisasi Karyawan

1. Apakah diperusahaan Saudara sudah terbentuk organisasi karyawan seperti :

SPSI, PERKAPEN, SBSI atau lainnya ? Sudah/belum
- Kalau sudah, sebutkan nama organisasinya! dan apa kegiatannya.
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
- Jumlah karyawan yang menjadi anggota …..... orang atau …... % dari seluruh karyawan

2. Apakah Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) sudah terbentuk ? Sudah/belum

Kalau sudah, jelaskan pelaksanaannya! ............................................................................

H. Fasilitas Sosial untuk Karyawan

1. Kesehatan
- Apakah perusahaan menyediakan sarana kesehatan untuk karyawan,
seperti rumah sakit/poliklinik? Ada/Tidak
- Apakah perusahaan menyediakan tenaga medis seperti dokter, bidan,
mantri kesehatan? Ada/Tidak

2. Sekolah
No Tingkat/Jenjang Jarak (km) Waktu tempuh (jam)
1 SD/Ibtidaiyah

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 9

 2 SLTP
3 SLTA
4 Perguruan Tinggi

- Apakah perusahaan memberikan tunjangan/biaya pendidikan ? Ya/tidak

3. Rumah Ibadah
Apakah dilokasi kebun atau sekitar kebun yang terjangkau terdapat rumah
ibadah ? ada / tidak
Kalau ada, sebutkan ………………………………………………………………………..

4. Fasilitas Olah Raga dan Hiburan

Apakah kebun menyediakan fasilitas olah raga ? Ya / tidak
Kalau ada, sebutkan! ....................................................................

Apakah kebun menyediakan fasilitas hiburan/rekreasi ? Ya / tidak

Kalau ya, sebutkan jenisnya :
- Olah Raga : …………………………………………
- Hiburan/Rekreasi : …………………………………………

I. Tenaga Kerja Anak

Apakah perusahaan mempekerjakan tenaga kerja anak, baik secara insidentil maupun secara
tetap ? Ya / Tidak

J. Pelaporan dan Transparansi

1. Pelaporan
Pelaporan kepada Nomor/kode Pelaksanaan Pelaporan
No. (pemberi izin) laporan Periodik *) Kadang- Tidak
kadang melapor
1. Ditjen Perkebunan
2. Dinas Perkebunan Provinsi
3. Dinas Perkebunan
Kabupaten
4. BPS
Keterangan : *) Tahunan/semesteran/bulanan.

2. Informasi Lingkungan, Sosial dan Hukum

Ketersediaan Perolehan/Akses bagi
No. Informasi masyarakat
Cetakan Elektronik Mudah Sulit
1. Lingkungan
2. Sosial
3. Hukum
Ket: Isi dengan contreng di tempat yang sesuai

III. PENYELESAIAN HAK ATAS TANAH

Tgl.Pengajuan/
No Proses mulai proses Posisi saat ini Tgl. Perolehan

1 Pembebasan Lahan (dari - Persetujuan prinsip

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 10

 kawasan hutan), sampai - Survei mikro, tata batas
SK Pelepasan - SK Pelepasan

2 Pembebasan Lahan (untuk - Sosialisasi

lahan non kawasan) dari - Penyelesaian ganti
masyarakat rugi seluruh areal
3 Pembahasan HGU tingkat - Dalam proses
daerah (Panitia B) - Selesai
4 Penyelesaian Hak Atas - Pengiriman
Tanah di tingkat Pusat persetujuan dari Panitia
B ke BPN Pusat
- Penelitian
kelengkapan
- Penerbitan SK
HGU
5 Penerbitan sertifikat Hak - Pengiriman copy
Atas Tanah di Kab/Kota HGU ke Bupati/Agraria
- Pengukuran ulang
untuk kepastian luas
areal
- Penerbitan
sertifikat

*) Dibuat catatan SK atau keterangan lain sebagai bukti penyelesaian.

IV. REALISASI PEMBANGUNAN KEBUN DAN / ATAU UNIT PENGOLAHAN

A. Bahan Tanaman
1. Asal Bahan Tanaman dari …………………
2. Apakah bahan tanaman bersertifikat ? Ya / Tidak
(coret yang tidak perlu)
Kalau ya, dimana sertifikat diperoleh ? …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Pengadaan Bahan Tanam :
Target keseluruhan : ................. Ha
Target sampai dengan saat ini : ................. Ha
Realisasi sampai dengan saat ini : ................. Ha

B. Pembibitan
1. Target keseluruhan ................ Ha
2. Target sampai dengan saat ini : ................ Ha
3. Realisasi sampai dengan saat ini : .................Ha (...... %)
4. Kondisi bibit dan pembibitan secara umum :
- Baik dan sesuai standar ................ Ha
- Sedang / 75% dari standar ................ Ha
- Tidak baik / <50% dari standar ................ Ha

C. Pembangunan kebun
1. Target keseluruhan ............... Ha
2. Target sampai dengan saat ini : ................Ha
3. Realisasi sampai dengan saat ini : ................Ha (...... %)
4. Pembukaan lahan:
- Cara yang digunakan (sebutkan) :

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 11

 - Alat yang digunakan (sebutkan jenis dan status milik sendiri/sewa):

5. Kondisi kebun dan tanaman secara umum :

- Baik dan sesuai standar ................. Ha
- Sedang / 75% dari standar ................. Ha
- Tidak baik / <50% dari standar ................. Ha

D. Pembangunan UPH
1. Target keseluruhan diselesaikan pada tahun ................
2. Target dan realisasi pembangunan UPH sampai dengan saat ini serta kondisinya

Kondisi (berfungsi/
No Jenis UPH Target (%) Realisasi (%) sebagian
berfungsi/tidak)

Catatan : Berikan penjelasan apabila realisasi tidak sesuai target

E. Pembangunan Sarana Prasarana

1. Sebutkan jenis dan jumlah sarana prasarana yang akan dibangun sesuai rencana kerja
secara keseluruhan
No Jenis Sarpras Jumlah yang akan dibangun keseluruhan

2. Target dan realisasi pembangunan sarana dan prasarana sampai dengan saat ini :
Kondisi
No Jenis Sarpras Target(satuan) Realisasi (berfungsi/sebagian
berfungsi/tidak)

Catatan : Berikan penjelasan apabila realisasi tidak sesuai target

V. KEPEMILIKAN SARANA PRASARANA, SISTEM CEGAH DAN KENDALI
KEBAKARAN

1. Sarana Prasarana Cegah dan Kendali Kebakaran

No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Spesifikasi Teknis Kondisi

yang dimiliki (unit) Alat (sesuai/tidak) (berfungsi/tidak)
1
2
3
4

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 12

 5

2. Sistem Cegah dan Kendali Kebakaran

No Sistem Cegah dan Kendali Keberadaan Jumlah Keterangan

Kebakaran yang dimiliki (ada/tidak)
1 Organisasi (unit)
2 SDM (orang)
3 SOP dan Teknis(unit)

VI. KEPEMILIKAN SARANA PRASARANA, SISTEM CEGAH DAN KENDALI OPT

1. Sarana Prasarana Cegah dan Kendali OPT

No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Spesifikasi Teknis Kondisi

yang dimiliki (unit) Alat (sesuai/tidak) (berfungsi/tidak)
1
2
3
4
5

2. Sistem Cegah dan Kendali OPT

No Sistem Cegah dan Kendali Keberadaan Jumlah Keterangan

dan OPT yang dimiliki (ada/tidak) (satuan)
1 Organisasi
2 SDM
3 SOP dan Teknis

3. Penerapan Pengendalian Hama Terpadu (PHT)

3.1. Pengamatan
Apakah dilaksanakan pengamatan ? Ya / tidak
Kalau ya, pelaksanaannya adalah : Secara periodik / Secara insidentil

3.2. Jenis organisme pengganggu :Hama / Penyakit/ Gulma

1. Hama : …………………………………………………..
2. Penyakit : …………………………………………………..
3. Gulma : …………………………………………………..

3.3. Apakah dilaksanakan pengendalian hama ? Ya / tidak

Kalau ya, cara pengendalian yang digunakan : Ku;tur teknis / Mekanis / Biologis /
Kimiawi

3.4. Pelaksanaan Pengendalian Organisme Pengganggu Tanaman (OPT)

Isilah tabel berikut
No Komoditas Jenis OPT Luas Serangan (Ha) Pengendalian
Ringan Berat Luas (Ha) Cara Hasil

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 13

 Apabila tidak melakukan pengendalian hama, jelaskan alasannya :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3.5. SDM Proteksi

- Apakah perusahaan memiliki bagian yang bertanggung jawab terhadap
kegiatan perlindungan tanaman ? Ada / tidak
Apabila Ada, berapa jumlahnya …………………… orang

- Apakah sudah ada petugas yang pernah mengikuti pelatihan

perlindungan tanaman ? Sudah / belum
Bila sudah,
Jumlah : …………………. orang
Jenis pelatihan : …………………………………………..
Instansi pemberi latihan : …………………………………………………..

3.6. Sarana Operasional Proteksi Tanaman

- Apakah perusahaan memiliki peralatan operasional perlindungan
tanaman ? Ya / tidak
- Apabila ya, sebutkan jenis alat dan jumlahnya
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
- Apakah perusahaan memiliki laboratorium perlindungan tanaman ? Ya / tidak
Apabila ya, sebutkan jenis laboratoriumnya
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

3.7. Bahan Pengendalian OPT (Organisme Pengganggu Tanaman)

- Apakah perusahaan menggunakan agen hayati untuk pengendalian OPT ?
Ya / tidak
- Apabila ya, sebutkan jenis dan jumlah agen hayati yang telah digunakan
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Darimana perusahaan memperoleh agen hayati ?
…………………………………………………………………………………….

VII. PENERAPAN HASIL AMDAL ATAU UKL/UPL

1. Sarana Prasarana AMDAL atau UKL/UPL

No Sarana Prasarana yang seharusnya dimiliki *) Sarana Prasarana yang dimiliki

1 Jenis Spesifikasi Teknis Jenis Spesifikasi Teknis
2
3
4
5
Keterangan : *) Lihat di Dokumen AMDAL atau UKL/UPL

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 14

 2. Sistem Penerapan AMDAL atau UKL/UPL

Keberadaan Jumlah
No Sistem yang dimiliki Keterangan
(ada/tidak) (satuan)
1 Organisasi
2 SDM
3 SOP dan Teknis

3. Penerapan AMDAL atau UKL/UPL

Kondisi (baik/sedang/
No Penerapan Target *) Realisasi (%)
kurang baik)
1 AMDAL
2 UKL
3 UPL
Keterangan: *) Lihat Dokumen AMDAL atau UKL/UPL

VIII. PENUMBUHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT / KOPERASI

SETEMPAT

1. Apakah perusahaan sudah merencanakan pembangunan kebun

untuk masyarakat ? Sudah/belum?
Kalau sudah berapa luas ? ..........ha
Lalu isi di bawah ini :
- Rencana s.d. saat ini ..........................................................................................
- Realisasi s.d saat ini ..........................................................................................
- Kondisi umum/kualitas .....................................................................................

Kalau belum jelaskan alasannya ............................................................................

2. Apakah perusahaan sudah melakukan kemitraan ? Sudah/belum?

Kalau sudah isi di bawah ini :
- Rencana s.d. saat ini ........................................................................................
- Realisasi s.d saat ini .........................................................................................
- Kondisi umum/kualitas ....................................................................................

Kalau belum jelaskan alasannya ............................................................................

3. Apakah perusahaan merencanakan pembangunan/pengadaan sarana-

prasarana untuk masyarakat ? Sudah / belum ?
Kalau sudah isi di bawah ini :
- Rencana s.d. saat ini ........................................................................................
- Realisasi s.d saat ini ........................................................................................
- Kondisi umum/kualitas ...................................................................................

Kalau belum jelaskan alasannya ..........................................................................

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 15

IX. PELAPORAN

Ketepatan
Kelengkapan
PenyampaianLaporan
Pelaporan Keterangan
*)
No. Aspek Laporan (smesteran/
Tidak
Tidak Tepat tahunan)
Lengkap Tepat
Lengkap Waktu
Waktu

1 Hak atas tanah

2 Pembangunan kebun
dan/atau pabrik milik
perusahaan
3 Pemilikan sarpras dan
sistem pengendalian
kebakaran
4 Pemilikan sarpras dan
sistem pengendalian
OPT
5 Penerapan AMDAL,
UKL/UPL
6 Penumbuhan dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Keterangan: *) Dibandingkan dengan kewajiban perusahaan sebagamana yang tercantum
dalam IUP yang diterima.

DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN

Ir. ACHMAD MANGGA BARANI, MM

NIP. 19490612 197503 1 001

(data bersifat rahasia, hanya untuk kepentingan penilaian usaha perkebunan) 16