Anda di halaman 1dari 1

1

Contoh Surat Pernyataan (untuk BMD yang tidak ditemukan/tidak diketahui


keberadaannya)

KOP SURAT OPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. N a m a : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Pangkat/Gol. : ………………/……………………
Jabatan : …………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………..
Telp. ............................
2. N a m a : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Pangkat/Gol. : ………………/……………………
Jabatan : …………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………..
Telp. ............................
3. N a m a : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Pangkat/Gol. : ………………/……………………
Jabatan : …………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………..
Telp. ............................
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tim Penelusuran dan Penelitian pada Dinas/Badan/Kecamatan …. telah


melakukan penelusuran dan penelitian atas BMD yang tidak diketahui
keberadaannya yang dituangkan dalam Kertas Kerja Inventarisasi BMD
untuk barang yang diperoleh dari Tahun 2013 ke bawah senilai Rp..............
(terbilang).

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab, tanpa paksaan dari Pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagai dokumen pemeriksaan LKPD TA 2018 oleh BPK RI Perwakilan
Kalimantan Timur.

……,. .................... 20..

Pejabat Penatausahaan Pengurus Barang Pengguna


Pengguna Barang

(...............................................) (.................................................)

Mengetahui
Pengguna Barang

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai