FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KOTA PADANG

Pada hari ini .................. tanggal....................bulan.................tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : A.H. Azmi, SH
NIP : 19700314 199103 1 004
Pangkat : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Anak Usia Dini Non Formal Informal
Instansi : Dinas Pendidikan Kota Padang
Alamat : Jalan Bagindo Aziz Chan No. 8 Padang
Bertindak dalam jabatannya selaku Ketua Tim Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah dari
Pemerintah Kota Padang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................................................................
No. KTP : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Kegiatan : Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan PAUD
Bertindak untuk dan atas nama .............................................. selaku Calon Penerima Hibah,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut para Pihak
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melaksanakan pemeriksaan dokumen berupa
dokumen yang diperlukan dalam pemberian Bantuan Hibah sebagaimana dipersyarakatkan
dalam peraturan Walikota Padang Nomor 16 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Walikota Padang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.
2. Bahwa pemeriksaan dokumen tersebut dilakukan secara langsung di lokasi Lembaga di Padang
dengan meminta keterangan dan informasi secara langsung kepada Pihak Kedua
3. Bahwa dari pemeriksaan dokumen tersebut telah diperoleh kesimpulan jumlah peserta didik
dalam proses pembelajaran sebanyak .............. siswa

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. Dra. Reny Yudhia Kasi PAUD (....................)

2. ............................ Penilik PAUD (....................)
3. Suryati Dolar, S.Pd Staf PAUD (....................)
4. Aldi Sasweri Staf PAUD (....................)
5. Suhermanto Staf PAUD (....................)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai @6.000

(..............................) ( A.H. Azmi, SH )

 FORMAT BERITA ACARA VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN HIBAH
DARI PEMERINTAH KOTA PADANG
Pada hari ini .................. tanggal....................bulan.................tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan dibawah ini :

III. Nama : A.H. Azmi, SH

NIP : 19700314 199103 1 004
Pangkat : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Anak Usia Dini Non Formal Informal
Instansi : Dinas Pendidikan Kota Padang
Alamat : Jalan Bagindo Aziz Chan No. 8 Padang
Bertindak dalam jabatannya selaku Ketua Tim Verifikasi Calon Penerima Bantuan Hibah dari
Pemerintah Kota Padang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
IV. Nama : ..................................................................................
No. KTP : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Kegiatan : Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan PAUD
Bertindak untuk dan atas nama .............................................. selaku Calon Penerima Hibah,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut para Pihak
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melaksanakan pemeriksaan dokumen berupa
dokumen yang diperlukan dalam pemberian Bantuan Hibah sebagaimana dipersyarakatkan
dalam peraturan Walikota Padang Nomor 16 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Walikota Padang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.
2. Bahwa pemeriksaan dokumen tersebut dilakukan secara langsung di lokasi Lembaga di Padang
dengan meminta keterangan dan informasi secara langsung kepada Pihak Kedua
3. Bahwa dari pemeriksaan dokumen tersebut telah diperoleh kesimpulan jumlah peserta didik
dalam proses pembelajaran sebanyak .............. siswa

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. Dra. Reny Yudhia Kasi PAUD (....................)

2. ............................ Pengawas TK (....................)
3. Suryati Dolar, S.Pd Staf PAUD (....................)
4. Aldi Sasweri Staf PAUD (....................)
5. Suhermanto Staf PAUD (....................)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai @6.000

(..............................) ( A.H. Azmi, SH )