KOP PERUSAHAAN

Nomor : Kupang, .
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Permintaan Pembayaran MC-01, MC-02 & MC-03
Paket .
Kepada Yth.

Di
Kupang

Berdasarkan pasal 9 ayat 1 dan 2 Surat Perjanjian Pembayaran (Kontrak) tentang Tata
Cara Pembayaran Hasil Pekerjaan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan
untuk pembayaran MC Nomor 01, Nomor 02, dan Nomor 03, Bulan April s/d Juni untuk
Paket ...................................................... Lokasi
Kabupaten ...................................................... sesuai Kontrak
Nomor : ...................................................... tanggal ......................................................
dan Addendum Kontrak Nomor : ......................................................
tanggal ...................................................... dengan Progres Fisik

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi
sebagai berikut :
1. Berita Acara Pemeriksaan dan Perhitungan Fisik Lapangan untuk Pembayaran antara
Konsultan Supervisi dan Kontraktor Pelaksana.
2. Berita Acara Pembayaran
3. Back Up Data Kuantitas
4. Back Up Data Kualitas
a. Syarat Bahan
b. Sertifikat Bulanan No.01, No. 02 & MC 03
c. Syarat Uji Mutu dari Laboratorium.
5. Laporan Harian
6. Laporan Mingguan
7. Laporan Bulanan
8. Foto Pelaksanaan
Masing-masing dalam rangkap 8 (delapan).

Demikian permohonan kami dan atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Kotraktor Pelaksana

 Direktur

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. .
2. Arsip.