Lampiran I

(PPHP)

KOP SKPD

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan :
Nomor Kontrak Awal :
Tanggal Kontrak Awal :
Nilai Kontrak Awal :
Addendum I :
Addendum II :
Lokasi :
Volume :
Masa Pelaksanaan :
Tahun Anggaran :

PELAKSANA :
CV......................
Jl. .....................................
 KOP SKPD

Nomor : ............................................. Meulaboh, ..........................

Lampiran : -

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas .............................................
di
Tempat

Perihal : Serah Terima Pekerjaan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan……………………., sesuai dengan Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah
selesai dan telah dilakukan kunjungan lapangan sesuai dengan Berita Acara Hasil Kunjungan
Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pekerjaan Pembangunan ..............................
Nomor : ....................................... tanggal ............................., untuk itu kami mengajukan Serah
Terima Pekerjaan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak
kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

..................................................................

……………………………..
Nip.

Tembusan
1. Kontraktor Pelaksana CV. ………………………..
2. Konsultan Supervisi CV. ………………………..
3. Pertinggal
 KOP SKPD

Nomor : Meulaboh, .........................

Lampiran : -

Kepada Yth :
Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas .................................................................
di –
Tempat

Perihal : Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Paket Pekerjaan

Pembangunan ....................................

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: .........................

tanggal ................... perihal Permohanan Serah Terima Pekerjaan (terlampir), bahwa pekerjaan
telah mencapai 100% pada tanggal ………………, maka dengan ini diminta kepada Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Konstruksi Pembangunan ....................................................., untuk
melakukan proses Pemeriksaaan Administrasi Hasil Pekerjaan tersebut dalam rangka Serah
Terima Pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas ................... .................

...................................
NIP.

Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal
 KOP SKPD
Meulaboh, …………….
Nomor :
Lampiran : -

Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
........................................................................................

di –
Tempat

Perihal : Undangan Rapat

Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas .....................................

Nomor: ........................................ tanggal .........................., tentang Pemeriksaan Kelengkapan
Administrasi Paket Pekerjaan Pembangunan ................................, bersama ini kami mengharap
kehadiran Saudara pada:

Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pertemuan dalam rangka Pemeriksaan Administrasi Hasil
Pekerjaan Pembangunan ...............................

Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

...................................................................................

.......................................
Ketua
 KOP SKPD

Nomor : ............................................. Meulaboh, ..........................

Lampiran : -

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas .............................................
di
Tempat

Perihal : Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: .............................................

Tanggal ............................, dengan ini kami sampaikan bahwa Semua Persyaratan Administrasi
telah dipenuhi dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui batas Waktu yang
ditentukan dalam kontrak Adendum.

Demikian hasil Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan Konstruksi ini kami
sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

..................................................................

……………………………..
Ketua

Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………………..
2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………………..
3. Pertinggal
 DAFTAR DOKUMEN
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi : …………………………..
Nomor Kontrak : ............................................ tanggal ......................................

STATUS
NO. URAIAN ADA TIDAK JUMLAH KETERANGAN
I. DOKUMEN KONTRAK
1 Gambar Rencana
2 Perjanjian / Kontrak
3 Adendum

II. PROSES VERBAL

1 Risalah Rapat Preconstruction Meeting
2 Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi (jika
Ada)
3 Contract Change Order
4 Justifikasi Teknik Untuk Addendum /
Amandemen

III. LAPORAN-LAPORAN
1 Gambar (As Built Drawing)

NOTE:
Daftar dokumen yang diisi harus ada semua saat tanda tangan panitia pemeriksa hasil pekerjaan (PPHP)

JABATAN DALAM
NO NAMA KETERANGAN
PANITIA
I. Unsur Panitia

1. …………………………………. Ketua 1……….

2. …………………………………. Sekretaris 2……….

3. …………………………………. Anggota 3……….

4. …………………………………. Anggota 4……….

5. …………………………………. Anggota 5……….

6. …………………………………. Anggota 6……….

7. …………………………………. Anggota 7……….

8. ………………………………. Anggota 8……….

 KOP SKPD
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Pekerjaan ………………………….
Nomor : ...................................................

Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang hasil pemeriksaan
Kelengkapan Administrasi yang dilaksanakan pada tanggal ............................ bertempat di Dinas
............................................

Setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan administrasi pekerjaan dan hasil pembahasan

dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk mengambil Keputusan
sebagai berikut :

Pasal 1
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain : Pemeriksaan Administrasi meliputi
Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum, MC, Photo Pelaksanaan, Asbuilt Drawing dll.

Pasal 2
Rencana Kerja Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Konstruksi ini :
1. Rapat Pertama tanggal ……………….
2. Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................

Pasal 3
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-
masing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut : Setelah dilakukan
pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, bahwa dapat disimpulkan administrasi telah
memenuhi persyaratan kontrak yang dituangkan dalam Daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi
(terlampir) Pekerjaan ………………..

Pasal 4

Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.

Pasal 5
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Mengetahui dan Menyetujui
Berita Acara Pemeriksaa0n Administrasi Hasil Pekerjaan

JABATAN DALAM
NO NAMA KETERANGAN
PANITIA
I. Unsur Panitia

1. …………………………………. Ketua 1……….

2. …………………………………. Sekretaris 2……….

3. …………………………………. Anggota 3……….

4. …………………………………. Anggota 4……….

5. …………………………………. Anggota 5……….

6. …………………………………. Anggota 6……….

7. …………………………………. Anggota 7……….

Mengetahui :

Asisten Pembangunan, Ekonomi dan Kepala Dinas……………………..

Keistimewaan Sekdakab Aceh Barat Kabupaten Aceh Barat

……………………………………. …………………………………….
Nip. Nip.