CONTOH PENGAJUAN PERMOHONAN PEJABAT PENGADAAN

Pengadaan Konstruksi/Barang/JasaKonsultan/Jasa Lainnya.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Alamat …………… no telp/fax

SUMBER
Kode Pos

Sumber,

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua ULP
Lampiran : Kabupaten Cirebon
Perihal : di
Sumber

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan RUP SKPD.......... Kabupaten

Cirebon Tahun Anggaran 20... tanggal dd/ mm /yyyy dengan rincian terlampir sebagai berikut:
1. Kode DPA/DIPA :
2. Kode Kegiatan :
3. Nama Kegiatan :
4. Kode Rek. Pekerjaan :
5. Paket Pekerjaan :
6. Pagu Anggaran :
7. HPS :
8. Sumber Dana :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka dengan ini kami mohon tenaga dari Unit
Layanan Pengadaan (ULP) untuk menjadi Pejabat Pengadaan Barang/Jasa atas pekerjaan
dimaksud.
Demikian agar maklum, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/

Pejabat Pembuat Komitmen

Cap Stempel & Ttd

Nama………………………..
Pangkat…………………….
NIP: ………………………