PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN

JL. Jogugu Shopia No. 25. Tlp/fax : (0462) 2119 Banggai 94791

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HIBAH
BARANG MILIK NEGARA
Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. RUSLI UDAA
Jabatan : KEPALA DINAS PU DAN PERHUBUNGAN sesuai Surat Keputusan Bupati Banggai Laut
Nomor : ………………………… tanggal ………………………, yang berkedudukan di
Jalan. Jogugu Sophia No. 25 Banggai.
Menyatakan : Bersedia menerima barang dari Bupati Banggai Laut sebagai tindak lanjut bantuan Hibah
Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q
Direktorat Jenderal Cipta Karya, dengan penjelasan sebagai berikut:
1. a. 10 (sepuluh) unit WC Knockdown 2 Seat
b. Pengadaan dilaksanakan oleh : Penanggulangan Darurat Prasarana dan Sarana
Penyehatan Lingkungan Permukiman
c. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) tahun 2009
Nomor DIPA :0626.0/033-05.1/-/2009tanggal 31 Desember 2008

2. a. 1000 (seribu) meter Pipa HDPE 25 mm

b. Pengadaan dilaksanakan oleh : Kegiatan Penanggulangan Darurat Air Minum dan Air
Limbah – Penanggulangan Darurat Permukiman
c. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) tahun 2010
Nomor DIPA : 0075/033-05.1/-/2010 tanggal 31 Desember 2009

3. a. - 30 (tiga puluh) Hidran Umum Kap. 2000 L

- 30 (tiga puluh) Pondasi Hidran Umum Kap. 2000 L
b. Pengadaan dilaksanakan oleh : Kegiatan Infrastruktur Tanggap Darurat/Kebutuhan
Mendesak
c. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) tahun 2013
Nomor DIPA : DIPA-033.05.1.622213/2013 tanggal 5 Desember 2012
Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan hibah untuk penetapan status penggunaan Barang Milik
Negara (BMN) berikut dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan
ini.

Banggai, 26 September 2015

KEPALA DINAS
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN
JL. Jogugu Shopia No. 25. Tlp/fax : (0462) 2119 Banggai 94791

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HIBAH Drs. RUSLI UDA

BARANG MILIK NEGARA NIP. 195812041981011003

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUPARDI ABD. RAZAK, S.Sos
Jabatan : KEPALA DESA
Menyatakan : Bersedia menerima barang dari Dinas Pekerjaan
Umum dan Perhubungan Kab. Banggai Laut
sebagai tindak lanjut bantuan Hibah Barang Milik
Negara (BMN) dari Bupati Banggai Laut dengan
penjelasan sebagai berikut:
1. a. 2 (Dua) unit WC Knockdown 2 seat
b. Pengadaan dilaksanakan oleh : Penanggulangan Darurat Prasarana dan Sarana
Penyehatan Lingkungan Permukiman
c. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) tahun 2009
Nomor DIPA :0626.0/033-05.1/-/2009tanggal 31 Desember 2008

2. a. 100 (seratus) meter Pipa HDPE 25 mm

b. Pengadaan dilaksanakan oleh : Kegiatan Penanggulangan Darurat Air Minum dan Air
Limbah – Penanggulangan Darurat Permukiman
c. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) tahun 2010
Nomor DIPA : 0075/033-05.1/-/2010 tanggal 31 Desember 2009

3. a. - 2 (dua) Hidran Umum Kap. 2000 L

- 2 (dua) Pondasi Hidran Umum Kap. 2000 L
b. Pengadaan dilaksanakan oleh : Kegiatan Infrastruktur Tanggap Darurat/Kebutuhan
Mendesak
c. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) tahun 2013
Nomor DIPA : DIPA-033.05.1.622213/2013 tanggal 5 Desember 2012
Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan hibah untuk penetapan status penggunaan Barang Milik
Negara (BMN) berikut dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan
ini.

Banggai, 06 Oktober 2015

KEPALA DESA
MATANGA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN
JL. Jogugu Shopia No. 25. Tlp/fax : (0462) 2119 Banggai 94791

SUPARDI ABD. RAZAK. S.Sos

Lampiran : Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perhubungan
No : 030 / 349 / DIS. PUP / 2015
Tanggal : 06 Oktober 2015

DAFTAR BARANG

No Nama Barang Jumlah Satuan Tahun Perolehan Keterangan

1. Hidran Umum Kap. 2000 L. 1 Unit 2013

2. Pondasi Hidran Umum Kap. 2000 L. 1 Unit 2013
3. Pipa HDPE 25 mm 100 Meter 2009

KEPALA DINAS
PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN
KAB. BANGGAI LAUT

Drs. RUSLI UDAA

NIP. 19581204 198101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN
JL. Jogugu Shopia No. 25. Tlp/fax : (0462) 2119 Banggai 94791

Lampiran : Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perhubungan

No : 030 / 349/ DIS. PUP / 2015
Tanggal : 06 Oktober 2015

DAFTAR BARANG

No Nama Barang Jumlah Satuan Tahun Perolehan Keterangan

1. Hidran Umum Kap. 2000 L. 1 Unit 2013

2. Pondasi Hidran Umum Kap. 2000 L. 1 Unit 2013
3. Pipa HDPE 25 mm 100 Meter 2010

KEPALA DINAS
PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN
KAB. BANGGAI LAUT

Drs. RUSLI UDAA

NIP. 19581204 198101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERHUBUNGAN
JL. Jogugu Shopia No. 25. Tlp/fax : (0462) 2119 Banggai 94791