Bandar Lampung,

Juni 2015
Kepada
Yth. Bapak Walikota Bandar Lampung
u.p. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung
di
Bandar Lampung
Perihal : Permohonan Dum
Kendaraan Dinas Roda Dua (2)
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.
Jabatan

: Maimunah
: 195805111981022002
: Penata Tk.I / III.d
: Ka. Puskesmas Pembantu Sumber Agung Bawah

Dengan ini mengajukan permohonan Dum kendaraan Dinas, aset Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung, dengan data sebagai berikut :
Type Kendaraan
Merk Kendaraan
Nomor Polisi
Nomor Mesin
Nomor Chasis
Tahun

: Sepeda Motor
: Suzuki FK 110 SD K6
: BE 3038 CZ
: E451-ID-758437
: MH8BE4DFA9J-727014
: 2009

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dimaklumi.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beringin Raya

Pemohon

Drg. Sinta Prabawati

NIP.197902122009022001

Maimunah
NIP.195805111981022002

Bandar Lampung,
Juni 2015
Kepada
Yth. Bapak Walikota Bandar Lampung
u.p. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung
di
Bandar Lampung
Perihal : Permohonan Dum
Kendaraan Dinas Roda Dua (2)
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol.
Jabatan

: Maimunah
: 195805111981022002
: Penata Tk.I / III.d
: Ka. Puskesmas Pembantu Sumber Agung Bawah

Dengan ini mengajukan permohonan Dum kendaraan Dinas, aset Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung, dengan data sebagai berikut :
Type Kendaraan
Merk Kendaraan
Nomor Polisi
Nomor Mesin
Nomor Chasis
Tahun

: Sepeda Motor
: Suzuki FK 110 SD K6
: BE 3038 CZ
: E451-ID-758437
: MH8BE4DFA9J-727014
: 2009

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Selama 10 (sepuluh) tahun terakhir Saya belum pernah membeli kendaraan dinas;
2. Sejak tanggal ...........................Saya telah ditunjuk sebagai Holder (Pemegang) Kendaraan Tersebut;
3. Pada permohonan ini saya lampirkan bukti sebagai berikut :
a. Foto copy SK Pengangkatan pertama sebagai Pegawai Negeri Sipil dan SK Pangkat Terakhir,
b. Surat penunjukan sebagai pemegang kendaraan dinas dari Kepala Instansi/Dinas;
c. Foto copy BPKP dan STNK kendaraan yang dimohon.
4. Pembayaran akan saya lunasi selama 1 (satu) tahun / maksimal 5 (lima) tahun/dilunasi.
Demikian permohonan Saya dan mohon untuk mendapatkan keputusan / persetujuan Bapak.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beringin Raya

Pemohon

Drg. Sinta Prabawati

NIP.197902122009022001

Maimunah
NIP.195805111981022002