TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

PENGGANTIAN BIAYA PERAWATAN (REIMBURSEMENT)

DAN/ATAU PENGAJUAN SANTUNAN KEMATIAN/CACAT TETAP
1. PEMBAYARAN MANFAAT
Wanaartha akan membayar manfaat kepada Pemegang Polis dan / atau Peserta dengan
tatacara sebagaimana yang ditentukan Penanggung, terkecuali ditentukan lain;
Dengan diterimanya pembayaran tersebut, Pemegang Polis membebaskan Wanaartha
dari segala kewajiban dan tanggung jawab atas pembayaran manfaat tersebut.
2. Klaim diajukan secara tertulis maksimal dalam waktu 60 (enam puluh) hari kalender
terhitung sejak pengobatan berakhir oleh Peserta dengan melengkapi Formulir Klaim
yang telah disediakan oleh Wanaartha, sekaligus menyertakan bukti bukti Asli atas
biaya yang telah dikeluarkan.
Klaim yang diajukan melampaui jangka waktu tersebut akan ditolak oleh Wanaartha.
3. Dalam hal Peserta mengajukan dokumen klaim tidak secara lengkap, Wanaartha akan
menganggap sebagai klaim yang belum diajukan, dan klaim sebagaimana dimaksud
akan dikembalikan untuk dilengkapi oleh Peserta.
4. Kelengkapan atas dokumen klaim sebagaimana dimaksud pada angka 3 diatas, harus
disampaikan kepada Wanaartha dalam waktu tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari
kalender terhitung sejak tanggal surat pemberitahuan tertulis disampaikan kepada
Peserta, klaim yang diajukan melampaui jangka waktu tersebut ditolak oleh Wanaartha.
5. Pembayaran manfaat untuk klaim ini ditetapkan selambat lambatnya 9 (sembilan) hari
kerja terhitung sejak dokumen diterima lengkap.
6. Bukti kelengkapan dokumen-dokumen pengajuan klaim tersebut (Asli), termasuk namun
tidak terbatas pada:
A. RAWAT INAP
a. Resume Medis dari dokter atau Rumah Sakit yang merawat;
b. Kwitansi asli dari dokter atau Rumah Sakit atau Klinik, bermaterai cukup yang
menerangkan:
i. Nama Peserta yang berobat dilengkapi dengan nomer Peserta;
ii. Nama dokter yang merawat atau dikonsultasikan;
iii. Diagnosa penyakit;
iv. Tanggal dilakukannya pengobatan;
v. Perincian biayabiaya yang dikeluarkan sehubungan dengan perawatan dan
atau pengobatan medis;
vi. Stempel, nama dan tanda tangan dokter untuk pengobatan yang dilakukan
selain di Klinik.
c. Salinan resep dari obat obatan yang diberikan;
d. Kwitansi asli dari Apotik, dilengkapi salinan resep dari obat obatan yang
diberikan, nomer resep, dan nama dokter pemberi resep, yang dalam jumlah
tertentu harus bermaterai cukup;
e. Kwitansi asli dan surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan diagnostik dan
perincian nama pemeriksaan diagnostik tersebut, dalam jumlah tertentu harus
bermaterai cukup;
f. Surat pengantar dari dokter umum / spesialis bila pemeriksaan lanjutan perlu
dilakukan.
B. RAWAT JALAN

a. Kwitansi asli dari dokter atau Rumah Sakit atau Klinik, bermaterai cukup yang
menerangkan:
i. Nama Peserta yang berobat;
ii. Nama dokter yang merawat atau dikonsultasikan;
iii. Diagnosa penyakit;
iv. Tanggal dilakukannya pengobatan;
v. Perincian biayabiaya yang dikeluarkan sehubungan dengan perawatan dan
atau pengobatan medis;
vi. Stempel, nama dan tanda tangan dokter untuk pengobatan yang dilakukan
selain di Klinik/Rumah Sakit.
b. Salinan resep dari obat obatan yang diberikan;
c. Kwitansi asli dari Apotik, dilengkapi salinan resep dari obat obatan yang
diberikan, nomer resep, dan nama dokter pemberi resep, yang dalam jumlah
tertentu harus bermaterai cukup;
d. Kwitansi asli dan surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan diagnostik dan
perincian nama pemeriksaan diagnostik tersebut disertai surat pengantar dari
dokter untuk pemeriksaan diagnostik, dalam jumlah tertentu harus bermaterai
cukup.
e. Surat pengantar dari dokter umum / spesialis bila pemeriksaan lanjutan perlu
dilakukan.
C. RAWAT GIGI
a. Kwitansi asli dari dokter atau Rumah Sakit atau Klinik, bermaterai cukup yang
menerangkan:
i. Nama Peserta yang berobat;
ii. Nama dokter yang merawat atau dikonsultasikan;
iii. Diagnosa penyakit;
iv. Tanggal dilakukannya pengobatan;
v. Perincian biayabiaya yang dikeluarkan sehubungan dengan perawatan dan
atau pengobatan medis;
vi. Stempel, nama dan tanda tangan dokter untuk pengobatan yang dilakukan
selain di Klinik/Rumah Sakit.
b. Salinan resep dari obat obatan yang diberikan;
c. Kwitansi asli dari Apotik, dilengkapi salinan resep dari obat obatan yang
diberikan, nomer resep, dan nama dokter pemberi resep, yang dalam jumlah
tertentu harus bermaterai cukup;
d. Kwitansi asli dan surat pengantar dari dokter untuk pemeriksaan diagnostik dan
perincian nama pemeriksaan diagnostik tersebut disertai surat pengantar dari
dokter untuk pemeriksaan diagnostik, dalam jumlah tertentu harus bermaterai
cukup;
e. Surat pengantar dari dokter umum / spesialis bila pemeriksaan lanjutan perlu
dilakukan.

7. Dokumen dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim Santunan Kematian,

termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Surat pengajuan Klaim dari Peserta;
b. Kartu Peserta Artha Sehat (asli);
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Peserta yang masih berlaku;
d. Fotocopy Kartu Keluarga Peserta yang masih berlaku;
e. Surat Keterangan Meninggal Dunia / Kematian dari instansi yang berwenang (Asli);
f. Surat Keterangan Dokter tentang sebab sebab meninggal dunia Peserta (Asli);
g. Surat Keterangan Polisi dalam hal Peserta meninggal dunia tidak secara wajar atau
karena kecelakaan (Asli).
8. Wanaartha berhak meminta dokumen lain yang dianggap perlu untuk mendukung
dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 6 dan 7 diatas.
9. Wanaartha memiliki kewenangan untuk mengadakan pemeriksaan kesehatan Peserta
yang mengajukan klaim, setiap saat dan selama dianggap perlu, dan juga berhak
bilamana diperlukan untuk meminta diadakan otopsi dalam hal Peserta meninggal,
sejauh hal demikian tidak bertentangan dengan hukum yang berlaku.
10. Bila fakta fakta penting klaim salah dinyatakan oleh Peserta, maka tanggung jawab
Wanaartha atas Peserta tidak akan berlaku lagi.
11. Peserta memberikan kuasa tertulis kepada Wanaartha untuk mendapatkan namun tidak
terbatas kepada seluruh keterangan keterangan, dokumen dokumen yang berkaitan
dengan perawatan Peserta dimaksud dari seluruh penyedia layanan kesehatan yang
terlibat dalam perawatan, baik ketika, sedang maupun setelah lepas rawat.
12. Formulir pengajuan klaim beserta dokumen kelengkapannya dikirimkan (disarankan
menggunakan jasa ekspedisi seperti TIKI atau JNE) atau dapat disampaikan langsung
ke kantor Wanaartha Life dengan alamat sebagai berikut:

WANAARTHA HEALTH CARE u.p. Bagian Klaim

Grha Wanaartha, Jalan Mampang Raya Nomor 76 Jakarta 12790
Telp. 021 - 798 5179 ; Fax. 021 - 798 - 5180
Email : customer.service@wanaarthalife.com
Ramon.Litaay@icd.wanaarthalife.co.id
nevi.silalahi@icd.wanaarthalife.co.id

23

TATA CARA PENGAJUAN KLAIM KEPADA ASURANSI LAIN ATAS

SISA BIAYA PERAWATAN YANG TIDAK DITANGGUNG WANAARTHA
ATAU SEBALIKNYA
A. Untuk pengajuan dari Wanaartha ke asuransi lain untuk klaim sisa biaya yang melebihi
plafon paket Peserta, Peserta menyampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1) surat permohonan penerbitan Surat Koordinasi Manfaat dari Peserta ke Wanaartha
yang ditanda tangani oleh Peserta (format terlampir);
2) fotokopi legalisir kwitansi;
3) fotokopi legalisir perincian biaya;
4) fotokopi legalisir diagnosa medis/ resume medis;
5) legalisir copy resep;
6) legalisir copy hasil lab;
7) fotokopi kartu peserta.
Dalam surat tersebut agar disebutkan nama asuransi/perusahaan tujuan pengajuan
klaim tersebut dengan menggunakan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan oleh
Wanaartha.
Dengan surat tersebut akan diproses oleh Wanaartha untuk penerbitan surat koordinasi
manfaat beserta berkas yang diperlukan (rekapitulasi klaim dan copy legalisir biaya
pengobatan peserta).
B. Untuk pengajuan penggantian ke Wanaartha atas selisih biaya perawatan yang tidak
ditanggung asuransi lain, Peserta menyampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1) Surat koordinasi manfaat dari asuransi lain;
2) copy legalisir kwitansi;
3) copy legalisir perincian biaya;
4) copy legalisir diagnosa medis/ resume medis;
5) legalisir copy resep;
6) legalisir copy hasil lab.
Wanaartha akan memproses pengajuan klaim tersebut dan akan mengkonfirmasi
kepada peserta apabila masih ada dokumen pendukung yang diperlukan.
C. Dalam hal Peserta rawat inap dan dicover seluruh biayanya oleh BPJS, Peserta dapat
mengajukan permohonan santunan rawat inap kepada Wanaartha Life dengan besaran
jumlah hari rawat inap dikalikan paket tarif kelas rawat inap Peserta di Wanaartha.
Misal Peserta paket plan 600 dirawat inap di RS C karena kasus tertentu selama 5 hari,
maka Peserta yang bersangkutan dapat mengajukan santunan rawat inap ke
Wanaartha Life sejumlah Rp.3 juta (5 hari x 600rb tarif kamar inap paket plan 600).
Pengajuan santunan rawat inap tersebut disampaikan dengan tata cara sebagai berikut:

24

Peserta menyampaikan surat pengajuan santunan rawat inap BPJS

kepada Wanaartha (format kurang lebih sama dengan format surat pada huruf A
angka 1)
Melampirkan dokumen-dokumen antara lain:
a. surat keterangan RS yang memuat informasi resume medis dan berapa lama
perawatan. Surat keterangan di tandatangani dan di cap oleh Rumah Sakit
b. Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
c. Fotokopi kartu peserta Wanaartha

D. Surat pengajuan dan dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf B atau C

disampaikan atau dikirimkan via ekspedisi tercatat ke alamat:
WANAARTHA HEALTH CARE u.p. Bagian Klaim
Grha Wanaartha, Jalan Mampang Raya Nomor 76 Jakarta 12790
Telp. 021 - 798 5179 ; Fax. 021 - 798 - 5180
Email : customer.service@wanaarthalife.com

PERMOHONAN SURAT KOORDINASI MANFAAT

Yth. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha

Bersama ini kami mohon untuk dapat diberikan Surat Koordinasi Manfaat

atas

Peserta sebagai berikut:

Nama

: ..

Nomor Kartu Peserta : ..

Alamat persuratan

: ..

Nomor handphone

: ..

Alamat email

: ..

Dalam surat ini disertakan juga dokumen kelengkapan pengajuan ini sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

fotokopi legalisir kwitansi

fotokopi legalisir rincian biaya
fotokopi legalisir diagnosa medis/ resume medis
Legalisir copy resep
Legalisir copy hasil lab
fotokopi kartu peserta
Surat koordinasi manfaat tersebut akan dipergunakan untuk pengajuan klaim ke

asuransi/ Perusahaan .(disebutkan namanya).

Demikian disampaikan.

25

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama Peserta

26