{r-\

Harap hubungi Provider Hotline 24 Jam di

M&ffiXfu*fu#&-,4"'
102t12997 6321 jika anda butuh bantuan
*''r-"f :,ii
, .r i,i:.1;, ti''tt

atau penjelasan lebih lanjut.

ttT. Si*b*i Ari;$t**sl tS*n*j*r*** 9n*cne+ci* {SAHi}

Formulir Klaim Rawat Jalan & Bedah Harian"

Lengkapi formulir di bawah ini dengan jelas untuk memperlancar pelayanan pembayaran. Gunakan "Formulir Klaim Rawat Inap
untuk mengklaim bedah harian atau perawatan yang mengharuskan pasien masuk ke rumah sakit.

Penting bagi pembayaran klaim:

Untuk memastikan klaim anda dibayar tepat waktu, harap periksa:
. Setiap tagihan yang tidak mencantumkan diagnosis, nama obat, tes laboratorium, dan lainJain, tidak akan dibayar.
. Setiap biaya yang tidak sesuai dengan diagnosis perawatan/resep dari Dokter yang merawat, tidak akan dibayar.

A. Identitas Pasien
Nama Pasien: Tanggal Lahir (hari/bular/tahun) :

No Peserta Pasien: Nama Perusahaan:

B. Keterangan Konsultasi Pasien Rawat Jalan

Nama KliniVRumah Sakit: Tanggal Pelayanan (hari/bulan/tahun):

Nama Dokter: I u-um I Spesialis Spesialisasi:

Gejala/Keluhan Pasien:

Diagnosis:

Apakahiniberhubungandenganalkohol/narkoba: I tu I fiOut JikaYa'harapjelaskan:

Apakahiniberhubungandenganinfertilitas: E ! fiOat likaYa,harapjelaskan:

"u
Apakahiniberhubungandengankosmetik/estetik: E tu I tOat JikaYa,harapjelaskan:

Apakahinitermasukkondisi/penyakitkongenital: E ru I ria* JikaYa,harapjelaskan:

ApakahkondisiiniberhubungandenganPMS: I I taat JikaYa,sebutkantanggalpersalinan

"u
Apakah pasien memerlukan MCU/ permintaan sendiri E "u I Tidak

Apakah pasien memerlukan rawat inap: E"u I riaat

Uraian perawatan/pengobatan:

Apa pasien pemah dirawat dengan diagnosis yang sama: l-l ya

I tout
Tanggal Masuk RS sebelumnya: Nama Rumah Sakit terdahulu:

Ap"p*t.r.**rlrk*pemeriksaanulangan/kontrol: Etu I fiAat JadwalKontrol:

Vu I riAat JikaYa,untukberaPahari:

Jumlah Tagihan :

C. Pernyat*tn Pemberian Kuasa

Dengan ini sayimemberikan kuasapenuh kepada PlanAdministrator saya, PT. GlobalAsistensi.Manajemen Indonesia (GAMI) dan agen-agennya yang diberi kuasa, untuk
mendapatkan data medis maupun riwayat kesehatan saya yang berhubungan dengan kesehatan saya dimasa lampau, sekarang ataupun yang akan datang sejauh diperlukan
untuk menilai klaim ini. Sayajuga memberikan kuasa kepada PlanAdministrator dan agent untuk menginformasikan rincian klaim dan status kesehatan ke dokter saya atau
perawdtan kepada perusahaan tempat saya beke{ a, j ika perawatan yang saya terima merupakan bagian dari manfaat Program Kesehatan Karyawan; dan kepada perusahaan
Asuransi,jikaklaim ini termasukmanfaatyangdijamindalampolis asuransi.

Saya bereedia membayu kembali (Reimburse) kepada pihak asumsi biaya tenebut di atas
bila pemakaiatr biaya saya sudah melebihi limit dan/atau tidak ditanggmg di datm polis.

Tanda Tangan Dokter yang Merawat Tanda'Tangan pasien (atau orangtua bila di bawah usia 17 tahun)
Tanggal (hari/bulan/tahun) :

Graha Simatupang Tower 1D Floor Jl. Letjend T.B. Simatupang Kav. 38 Jakarta 12540
Sth

T: (021) 2gg7 6327 (24Jam)F: (021) 7829332E-mail: Provider.Services@Medilum'com

ooml
\./* cor^*"*, *.**"'**"