SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Identitas Diri KTP/SIM : ………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien *) : Diri sendiri/Suami/Istri/Orang-Tua/Anak/Saudara Kandung
Nama Pasien : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Dirawat Ruang : …………………………………………………………………………
Kelas yang dijamin : …………………………………………………………………………

Setelah kami mendapat informasi dan penjelasan dari pihak rumah sakit mengenai hak perawatan sebagai
peserta jaminan kesehatan nasional dan penjelasan dokter yang merawat terkait penyakit yang diderita,
dan sepenuhnya kami telah megerti serta memahami informasi dan penjelasan dimaksud, maka dengan ini
kami menyatakan bersedia /tidak bersedia **) untuk membayar selisih biaya perawatan dan pengobatan
penyakit, selama dirawat di Rumah Sakit Awal Bros Bekasi Utara. Dan apabila sudah menghendaki kelas
diatas Haknya maka tidak diperkenankan untuk turun kelas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Bekasi, ………………2020
Yang membuat pernyataan Pihak Rumah Sakit Dokter yang merawat

(…………………………) (………………..) (……………………)

Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan