RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Jl. R.A. Kartini No. 01 Batu

FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE

Nama Pasien : L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RS Bhayangkara Hasta Brata Batu, Nama Contact Person:
.

Tanggal keberangkatan : Waktu Keberangkatan:

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanan Darah : / mmHg Nadi: x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Mohon diisi dengan lengkap

Dari/asal:
Jika pasien tidak berasal dari RS Bhayangkara Hasta Brata Batu:
..
Kabupaten/Kota
Jika pasien berasal dari RS Bhayangkara Hasta Brata Batu: Ruang ..
Kamar-Bed: ..
Tujuan: .
Kabupaten/Kota

Alat yang harus dipersiapkan di ambulance selama transport:

Syringe pump .. Ventilator
transport
Infusion Pump.. Monitor
Alat lain, jelaskan: Obat2an yang mungkin diperlukan:

.

.

Perawat Ruangan Perawat IGD