POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

LEMBAR MONITORING PASIEN JATUH

BULAN : …………………………….

Tgl 01 02 03 04 05 06 07 08 09 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

Pasien
OB
/hari

Pasien
yang
jatuh
/hari

Jumlah prosentasi pasien jatuh per bulan

Rumus : Jumlah pasien dirawat perbulan – Jumlah pasien yang jatuh

100%
Jumlah pasien

Batu,…………………………………………
Mengetahui,

KETUA POKJA KEPALA RUANG

………………………………………. ………………………………………………
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

LEMBAR PENILAIAN KINERJA PETUGAS

TENTANG TATA LAKSANA PENGURANGAN RESIKO JATUH
BULAN : ……………………………..

PETUGAS PETUGAS PETUGAS PETUGAS

NO. SKP
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
1. Asesemen resiko jatuh pada
pasien di rawat inap

2. Melaksanakan tatalaksana resiko

jatuh setelah melakukan
asesemen

Batu, …………………………………………
Mengetahui,

PELAPOR KETUA POKJA SKP

…………………………………… …………………………………………