RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

Jl. R.A. Kartini No. 01 Batu

PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pangkat/NRP :
Kesatuan :
Alamat :

Hubungan dengan pasien :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance RS Bhayangkara Hasta Brata Batu untuk
membawa pasien,
Nama :
Usia :
Dari (alamat harus lengkap) :

Tanggal & jam keberangkatan :

Tujuan :
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD RS Bhayangkara
Hasta Brata Batu paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tariff yang berlaku di RS Bhayangkara
Hasta Brata Batu.
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesarRp ..
Biaya tersebut sudah termasuk biaya ambulance cadangan 1 (satu) perawat,
penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan
Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya
tindakan/prosedur medis dan alat kesehatan yang terjadi selamat ransportasi
pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan ambulance dan mendapat
penjelasan yang lengkap dari petugas RS Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

(....) () (.)
Kasir Petugas Nama dan TTD