No.

Rekam Medis :
KLINIK PRATAMA POLRESTA BANDARA SOEKARNO HATTA
Jl. M1 Area Ex. Plaza Bali Bandara Int’l Soekarno Hatta No. Member :
Telp. 021-5507393 E-mail: urkesresta@yahoo.com
Nama :

Tgl. Lahir/Usia :
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Ruangan :

Pasien dan atau wali diminta Membaca, Memahami, dan mengisi informasi berikut.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

No. Telp. :

Selaku Pasien/Wali hukum Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta, dengan ini menyatakan
persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta sebagai pasien
rawat jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta dan penandatanganan
dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan di Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta dan dengan ini
saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak klinik, dokter dan perawat, dan tenaga Kesehatan
lainnya utnuk memberikan Asuhan keparwatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat, melakukan prosedur diagnostic radiologi dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan
dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x-ray, pemberian dan atau Tindakan medis serta penyuntikan
(Intra muscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan
alat Kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman.
4. PRIVASI, saya memberikan kuasa kepada Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta wajib menjamin
rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan
kondisi Kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
a. Dokter dan tenaga Kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
b. Perusahaan asuransi Kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama perawatan Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta. Saya memahami dan menyetujui
Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata
cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik
Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
a. Apabila ada biaya pemeriksaan/Tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/Sebagian ditanggung
oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
b. Apabila Klinik membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Klinik Pratama Polresta
Bandara Soekarno Hatta dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut.

Melalui dokumen ini saya menegaskan Kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga Kesehatan
Klinik Pratama Polresta Bandara Soekarno Hatta untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi
kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan
penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan Tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN
SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formular ini dan menandatangani tanpa
paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Bandara Soekarno-Hatta, 2023

Jam ……………………………………………………………

Yang menjelaskan, Pasien/

Penanggung jawab pasien,

(………………………………….) (………………………………….)