PERSETUJUAN UMUM / GENERAL

CONSENT GENERAL CONSENT PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,

MEMAHAMI PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN
MENGISI INFORMASI BERIKUT DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : 
Alamat :
No No Telp Telp :
Selaku Pasien/Wali hukum UPT Puskesmas Udanawu dengan menyatakan persetujuan :
1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Udanawu sebagai pasien rawat
jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan UPT Puskesmas Udanawu dan
penandatangan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Udanawu dan
dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter
dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan ,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur
diagnostik, radiologi, dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau
tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive
lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi, kuasa kepada UPT Puskesmas Udanawu untuk menjaga
privasi dan karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju UPT Pskesmas Udanawu wajib menjamin
rahasia, kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia
kedokteran terkait, dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya
terima kepada:
● Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
● Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang - barang berharga yang
tidak diperlukan selama dalam perawatan UPT Puskesmas Udanawu. Saya
memahami dan menyetujui UPT Puskesmas Udanawu tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic
 yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai
pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka
saya wajib untuk membayar total / menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Udanawu.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
● Apabila ada biaya pemeriksaan / tindakan / perawatan yang tidak ditanggung /
sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
● Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya
pelayanan Puskesmas dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung
jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum
tersebut.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
tenaga kesehatan Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi
kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk
semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang
aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan
dengan kesadaran penuh.

Blitar,…………………………………..
Jam : …………………..

Yang Menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(.......................................................) (..........................................................)